BAFTA: Warfarin bests aspirin for stroke prevention in elderly AF patients

       来自Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA)研究的最新结果显示，即使在老年房颤患者中，华法林也要优于阿司匹林的一级预防效果。

       这一效果并非牺牲出血安全性而体现，主要出血几率在两组间基本相当，研究的结果在此次欧洲第16届中风大会上进行了宣讲。来自英国伯明翰大学的Jonathan W. Mant教授指出：“在年龄超过75岁的患者中采用抗凝剂制剂作为一级预防，一年后可以比阿司匹林组的事件率低2%，如果坚持两年，事件率将下降4%，我们认为华法林在老年患者中能够安全的采用，年龄本身并不应该成为华法林治疗的绝对禁忌症。”

老年一级预防人群

       在房颤患者的中风预防上，华法林已被证实优于阿司匹林，但对比抗凝剂制剂和阿司匹林治疗效果的大型研究通常仅局限在年龄相对较小的患者群中，这类患者的出血并发症几率和风险相对较低。但是，Mant指出，大多数的房颤相关中风发生在75岁以上人群中，尽管华法林的效果同样优秀，但其较高的出血风险可能抵消了其收益。在以往进行的3个观察社区人群一级预防的研究中，有两个的结果是不利于华法林的。

       为解决这些疑问，BAFTA研究设计为一个随机对照研究，旨在比较标准剂量下（即华法林处于国际标准指标INR2.5，阿司匹林每日75mg）二者对老年房颤患者一级预防的效果。

       研究共观察了来自英格兰和威尔士260家医院的973名年龄超过75岁的房颤患者，患者在接受治疗的3个月后开始接受随访，并延续至今，随访期平均为2.7年。

       研究最大的障碍实际上来自于患者的主管医生，因为几乎所有的医生最终都选择为患者进行华法林治疗，使得大量患者不得不退出研究。在研究结束时，3/4的阿司匹林治疗者仍然留在阿司匹林组，而华法林组的比例为2/3，那些没有坚持在原组的患者都转到了对方组继续治疗。

       一期观察终点为致命性或非致命性但导致残疾的中风发作，无论出血性还是缺血性，或者是否有明显的动脉栓塞。Mant称，我们特意选择了比较重的并发症，而未造成后果的中风则被排除在外，但我们囊括了出血性中风，包括颅内出血，这样我们就能有一个全局的把握。

       结果是非常明确的，华法林组的一级预防效果明显较好，大约为每年降低2%。

                                          附表：BAFTA研究一期观察终点

       二期观察终点为颅内大出血，这一结果在两组间无显著性差异，同样，因出血事件入院率和联合大出血率，包括颅内大出血在两组间也没有显著性差异。

                                        附表：在大于75岁患者中出血并发症比较

       尽管研究并未着重设计亚组分析，但Mant指出出血的风险随着年龄的增加而增加，我要指出的是其增加的程度与阿司匹林组相当，因此，即使是85岁的患者来参与这份研究，其结果也是一样的。

       二期终点的其他方面也没有显著差异，包括全因死亡率，血管性事件或非血管性死亡。只有一个观察点，即主要血管事件（包括中风，心梗，肺栓塞和血管源性死亡）在华法林组中明显低于阿司匹林组。

出血风险没有差异令人惊奇

       Mant对BAFTA研究最令人惊奇的地方“出血风险没有显著差异”的原因进行了猜想，他说既往研究，采用了较高的INR，比如4.5或者更高，因此我们高估了华法林的出血危险。大约40%的BAFTA患者既往曾接受华法林治疗，并曾参与ACTIVE-W研究，但我们的研究提示无论新接受华法林还是以往一直使用，其出血风险都没有什么差异。

       最后，交叉治疗的存在可能让我们低估了华法林预防出血事件的能力和潜在的风险及危害，我们进行了一个治疗中危害的分析，这能够准确的反映出差异，但仍然没有找到二者在出血事件上的差距。

关于抗凝剂的讨论

       来自瑞典仑得大学的Bo Norrving教授对此进行了评论，他说，老年房颤患者更易中风，但我们仍不知道华法林治疗是否对他们有益，另外考虑到其出血风险，医生并不愿意对这些患者进行治疗，这是一个两难的境地。

       但是，BAFTA告诉我们，即便在最高年龄的人群，华法林同样有效，且没有增加更多的出血风险，这对老年患者来说是个巨大的福音，是否在老年患者中采用华法林也将引发更多的讨论。

       他认为在老年患者中采用华法林治疗的前提是良好的血压控制，总体来说，这份研究对现有的临床实践是一个冲击，并会带来更多的争议和进步。