刘学波　钱菊英　葛均波
                                          复旦大学附属中山医院  上海市心血管病研究所

　　一、IVUS改善左主干病变介入治疗效果：来自TCT的最新结果

　　在2007年的TCT会议中，韩国Ulsan医学院的Seung-Jung Park教授报告了MAIN-COMPARE注册研究，结果显示DES治疗左主干病变时，血管内超声（IVUS）指导可以明显改善患者的预后，死亡率明显降低（HR=0.429; 95%CI, 0.211-0.872）。采用IVUS指导组的3年生存率（95.2%）明显高于无IVUS指导组（85.6%）(p<0.001)。这和既往单个中心发表的系列研究结果相一致。IVUS是左主干病变介入治疗中必不可少的手段，这在国外和部分国内的同行中获得一致的认可。

　　二、 为什么IVUS指导能改善治疗效果

　　随着越来越多的资料证实DES治疗左主干病变的安全性和有效性，DES可能优于CABG而成为治疗左主干的主要手段。在目前发表的研究结果中，我们可以发现左主干冠状动脉介入诊治手术过程中IVUS指导率达到非常高的比例。来自Asan Medical Center的570例支架治疗的左主干病变资料显示，采用ARC定义的支架内血栓发生率为0.9%（5/570），无明确的支架内血栓发生，1例（0.2%）为很可能的（probable）血栓，4例（0.7%）为疑似（possible），其中BMS组1.2%(3/255), DES组0.6%(2/315)，两组中各有1例为1年后的迟发晚期血栓，3年无血栓生存率在DES组为99.4%，BMS组为98.8%。在大家质疑DES的血栓形成和安全性时，尤其治疗左主干分叉病变这样复杂病变时，其结果令人惊奇。Seung-Jung Park教授通过荟萃分析进一步发现左主干的治疗策略影响患者死亡率。但治疗策略单纯决定于左主干造影图像是否完全合理呢？20年前发表在循环杂志中有关左主干造影结果的判断研究结果，已经给出了明确的答案：不够或不合理！

　　IVUS在左主干诊治中的作用包括以下几个方面：1）准确评价术前病变，帮助选择最佳的治疗策略：左主干病变的部位（弥漫性、开口、体部或远段分叉）、病变性质（比造影更准确判断钙化程度）、病变形状（偏心性、血管重构和是否存在正常血管）、病变严重程度（何种程度的左主干狭窄不需治疗，尽管目前尚无统一的最小管腔面积标准，但至少达到6mm²; 造影对左主干的钙化和偏心性斑块尤其难以判断狭窄程度；我们需尽量避免漏诊和过度支架治疗）和病变累及范围（重点观察前降支和回旋支开口是否有病变累及和程度，IVUS对病变的整体性评价可以决定支架治疗策略，例单支架的Cross-over技术、双支架的SKS、Culotte或Crushing技术等）。2）排除左主干假阳性病变：血管成角导致假左主干开口病变、造影剂层流、血管重叠、血管痉挛导致的开口狭窄甚至局限于远段分叉的痉挛。3）指导治疗手段、器械种类和尺寸的选择：如严重的钙化可能需要旋磨；开口病变治疗时支架长度的选择；IVUS可以减少手术时间和提高手术安全性。4）支架术后即刻评价：评价支架扩张程度和贴壁情况；评价是否存在支架边缘夹层和壁内血肿；观察支架是否完全覆盖病变。5）研究左主干支架失败的可能机制：如发生狭窄或支架血栓，IVUS可以帮助发现是否有机械性的支架失败危险因素；预防或减少再次治疗后发生并发症的可能。

　　三、 怎样进行左主干治疗中的IVUS指导

　　准确、快速地理解超声图像和各种定义是介入治疗中IVUS指导的基础和关键，其需要接受规范的培训。术者在超声导管的操作中需要注意如下事项：术前必须在冠脉内注入100－200ug硝酸甘油；如左主干病变成像，尤其开口病变，超声导管尽量从左前降支回撤至左主干开口，同时指引导管稍回撤至主动脉，保证超声导管和左主干的同轴性，不遗漏和混淆开口病变，提高IVUS对病变分析的准确性，更好指导介入诊治。

　　选择单支架或双支架治疗策略时，支架尺寸必须依据前降支或回旋支近段的血管直径，IVUS测定的血管直径往往大于冠脉QCA测定的血管大小并且更加准确，这样的话，在保证支架远段与前降支或回旋支血管匹配，在并不提高支架边缘并发症的前提下，更能兼顾更大直径的左主干部分支架的贴壁性。支架置入后的IVUS即刻评价内容包括：1）支架远段边缘是否并发夹层：支架尺寸须兼顾直径更大的左主干，术中高压力扩张和反复扩张，均易导致支架边缘夹层和壁内血肿，有些单纯在造影中并不能明确。2）前降支开口部位的支架扩张程度：由于血管组织特性不同，此处病变的斑块负荷较大，或害怕斑块移位影响回旋支开口，此处易发生支架扩张不良，导致再狭窄或支架血栓。支架最小面积小于参考血管面积的70％为支架扩张不良的常用定义，但并不统一。3）左主干部分支架的贴壁性和扩张程度的评价：如远段分叉病变，贴壁不良易发生在支架的近段，而开口病变反之。左主干远段病变易出现支架扩张不良，原因为斑块负荷大、严重钙化和采用Crushing技术时重叠支架等。术中采用双球囊对吻技术均能降低贴壁不良和支架扩张不良的发生率，并能改善近远期疗效。4）排除左主干支架近段边缘并发症：常见为夹层，在双球囊对吻扩张、球囊定位不准确和支架未完全覆盖病变时容易出现。5）回旋支开口病变和支架状况的评价：双支架技术和部分回旋支和左主干的大角度，使部分超声导管难以到达理想部位。

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