——对个人，治疗策略，操作及随访的建议，执行概要 - HRS/EHRA/ECAS 专家的一致声明

介绍

研究目的

专家一致声明的主要目的是旨在为房颤的导管和外科治疗提供最前沿的信息和看法，并对由心律失常协会（HRS），欧洲心律失常协会（EHRA）和欧洲心律失常学会（ECAS）进行报告，以定义指征，技术和其相关预后。这份声明的主要目的是为了促进和改善房颤消融和外科治疗的认识和操作，并对一些基本常识给予澄清和说明。声明起草小组由美国心脏病学会，美国心脏病学院，欧洲心律失常协会，欧洲心律失常学会，胸外科协会和美国心律失常学会的专家组成。文章被批准发表在这些组织的官方杂志和载体上。

这一专家声明总结了众多专家的经验和既往研究的结果，另外，文章的结果也由专业领域内其他专家给予了审阅。为达成“一致声明”，专家组内部进行了多次沟通，但并非意味着所有所有问题的看法完全一致。通过匿名的调查，我们对一致声明中哪些地方存在不同看法进行了查找，并在下面文章的相应章节给予了说明。另外需要说明的是，这个领域的发展日新月异，所以文章中的很多观点也会随着研究的不断进行而不断发展。

导管消融的定义与指征

定义

我们在分组系统上采用ACC/AHA在2006年时对房颤患者管理的指南。我们建议在以后的房颤导管消融及外科治疗研究中也采用这一分类标准。特发性房颤被定义为在7日内自发停止的房颤。持久性房颤定义为房颤时间超过7天，或延续少于7天，但迫使医生采用药物或电转复治疗的。长期持续性房颤定义为持续房颤超过1年，这组病例被包含在持久性房颤中。永久性房颤定义为转复失败的房颤或因其他原因无法行转复治疗。永久性房颤不适用于导管或外科消融术的患者，因为它针对的是那些已经明确判定不进行窦率转复尝试的病例。

导管消融指征

起草小组支持2006年ACC/AHA/ESC对房颤干预的指南。特别是小组同意导管消融不应作为房颤的一线治疗，他们认为导管治疗的基本指征是出现症状性难治性房颤，或对1类和3类抗心律失常药物治疗耐受。小组同时认同在很少的一些临床条件下，导管消融可以作为一线治疗使用。导管消融同样适用于心衰或射血分数减低的症状性患者。尽管一些无症状房颤患者为了避免长期抗凝治疗，宁愿选择消融治疗，这种要求也应该区别对待，不应该作为进行导管治疗的指征。另外，出现左房栓子是导管消融的禁忌症。

房颤治疗技术的发展

消融

目前，有多种不同的导管消融术可供选择，专家们对这些方法进行了回顾和总结，起草小组最终对如下房颤消融技术达成一致：
(1) PVs或PV窦消融是所有房颤消融手术的基石
(2) 如果PVs是消融目标，应该进行完全的电隔离
(3) 对手术PV隔离，应该说明传出阻滞和传入阻滞
(4) 应仔细认定PV瓣口，以避免在PVs内进行消融
(5) 如果在房颤消融过程中发现局灶起搏点在PV外，则应该针对这一局灶进行操作
(6) 如果发生额外的线性损伤，那么应该说明mapping或pacing maneuvers的结果
(7) 仅推荐在有典型房扑史或三尖瓣环峡部依赖性房扑的患者中行三尖瓣环峡部消融术
(8) 如果患者长期持续性房颤，单纯的PV瓣口消融是不充分的

抗凝制剂与栓塞预防

患者在消融术前，术中和术后严格的抗凝治疗能够有效的预防栓塞事件，后者被认为是最严重的房颤和房颤消融术并发症。这也正是起草小组认为应该继续坚持2006年ACC/AHA/ESC房颤处理的原因。特别是指南中关于长期抗凝治疗和电转复治疗前后抗凝治疗的指南。另外，专家们认为如果消融术在患者持续性房颤发生时进行，应进行TEE检查以筛查栓子的可能。低水平的抗凝治疗应使ACT维持在300-350秒之间。在导管消融和鞘移除后，抗凝治疗应重复，其他观点还

包括：
(1) 射频消融术后推荐所有患者服用华法令至少两个月
(2) 在两个月后，应根据患者的中风风险的情况决定华法令是否继续使用
(3) 如果术后CHADS评分超过2，那么华法令治疗应该延续而不能中断

培训要求和技术要领

房颤消融治疗的策略，方法和技术都在不断发展，因此，培训的要求也在不断更新，以反映这个领域的进步。房颤消融治疗的培训与其他消融操作不同，因为房颤的消融更为复杂，风险更高，且需要更严格的随访。ACC/AHA在2006年更新了进行有创性心电生理学操作的要求，包括导管消融和电转复，要求技术人员必需在心电生理学的fellowship期间进行最少30-50例操作才可获得执照。这一数字低估了进行高水平熟练操作所需的经验和训练。房颤消融操作者应该在其学者期结束后进行更多训练以达到更好的水平。

已完成心电生理培训且有意进行房颤消融培训的医生应该首先观察其他高水平同事的操作，我们推荐这些操作应该有高度监管。由于没有明确的数字要求，使得这一指南有些主观化，但我们强烈建议在最初几次操作时应该在高级医生的严密知道和观察下进行。具体的数字可以根据以往进行左房透壁穿刺的经验而定。心电生理专家应该每个月进行数例消融操作以保持自己的熟练程度。

随访指南

随访与监测指南

心律失常的监测是进行房颤导管消融术最重要的初步评估。心电图监测同样在消融术后扮演重要的角色。早期复发性房颤在消融术后的1-3个月都很常见，因此，心律失常对导管消融有效性的监测应持续到术后3个月。另外，还有一系列整合的监测手段或系统可以采用。

起草小组的专家们一致认为所有房颤消融术后的患者应该接受最少三个月的严格观察，并在随后的两年时间内每六个月进行一次随诊。每次随诊时都应该进行心电图检查，而主诉有心悸的患者应该进行更多的监测。在出院前，应该对患者进行随诊宣教，并提供详细的联系方式以方便随时进行评价和随诊。尽管专家们对是否进行常规影像学检查以筛查肺静脉狭窄存在分歧，但他们一致认为采用影像工具对症状性患者进行评估的底线应该降低。

尽管早期复发性房颤是治疗失败的独立因子，但也不应该在出现这种情况时就立即进行消融尝试，因为月20-57%在术后第一个月合并这一情况的患者在长期随访后得以缓解。由于房颤消融后的机制与临床上心律失常的机制不同，且能通过控制炎症反应来逆转，因此有些操作者可以在1-3个月内进行抑制性抗心律失常药物治疗以保护心率。重复消融操作应该推迟到最少3个月后进行，很多患者的症状可以通过药物进行控制。

导管消融并发症

房颤导管消融是最复杂的介入心电生理手术之一，因此房颤消融的风险也比其他消融更高。专家们对并发症的原因，诊断和控制进行了详细的讨论，并将在随后的文章中单独阐述。

导管消融术的效果与预后

截至到这篇文章问世，都没有一个房颤消融临床研究的标准设计方法。现在认识到，房颤的预后与其类型密切相关，即突发性，持续性，长期持续性还是永久性。同样，年龄，合并其他的心脏疾病，以及左房的尺寸都能够对预后产生影响。其他重要的因素包括：“停发的时间长短，发作的频率，检测的频繁程度，是否出现房扑，AAD的使用，以及重复消融的时间和次数。这些因素都会影响一份研究能否成功。

我们对23份房颤导管消融研究中的50名患者进行了回顾。导管消融的单次效果在这些研究中差异很大。尽管突发性房颤单次操作的成功率变动在38-78%之间，但总体来说单次操作的效果在60%以上。相反，持续性房颤患者的单次成功率浮动在22-45%之间，多数报告的成功率小于30%。对混合型的房颤，这一数字为16-84%。多次导管消融的成功率在突发性房颤患者中为54-80%，多数病例的有效性为70%。对持续性房颤的效果波动在37-88%之间，大多数研究的有效率为50%以上。对混合型房颤的效果波动在30-81%之间。

我们还回顾了5个随机研究的结果，其中一个研究观察了70名突发性房颤的患者，采用的治疗包括抗心律失常药物（AAD）或导管消融。在一年随访期时，63%的药物治疗患者出现了复发房颤，而消融对照组的比例为13%。第二份研究观察了146名持续性房颤患者，治疗方式为导管消融和心脏转复。一期观察终点时房颤和房扑的发生率在两组中均为0。74%的消融组和58%的对照组未发生复发房颤。第三分研究中的病例数为137例，分别为采用消融治疗的特发性房颤和持续性房颤患者。在12个月时，9%的ADD组患者未出现复发房颤，而消融组为56%。第四组对比了导管消融与AAD治疗在199名特发性房颤患者中的情况，采用导管消融治疗组的成功率（无复发房颤或无症状房颤）更高。86%的消融组患者未出现复发房颤，而对照组仅为22%。第五份研究是最近的一次临床研究，40/53消融组患者未出现复发房颤，而对照的AAD组为4/59，在这一研究中，63%的药物治疗组患者最终转为消融治疗。

对方式，效果和安全性的全球问卷调查显示（对象多达9000份房颤病例），导管消融的成功率为52%，另有24%的患者在接受药物治疗无效后消融，称为了无症状房颤患者。平均随访期为8-12个月。主要并发症发生率为6%。这些研究的结果显示了导管消融治疗的有效性和安全性。但是，仍要指出的是，其结果仍存在很大变化，个体的反应存在不小的差异。对预后产生影响的主要因素包括：
(1) 技术的差异
(2) 随诊和对成功操作的定义
(3) 抗心律失常治疗的差异
(4) 经验和技术熟练程度的差异