阜外心血管病医院　杨伟宪　窦克非

　　冠状动脉旁路移植术(CABG)是一种有效、彻底的冠状动脉血运重建方法，但搭桥术后的十年中，每年有5％病人的冠状动脉出现新发病变；而大隐静脉旁路移植血管在术后的一年内也可能有15%～20%出现狭窄，术后1到6年内发生狭窄的静脉桥血管每年增加1%～2%，而6年后每年增加4％。已有研究证实：内乳动脉桥的10年通畅率高达90%~95%，而大隐静脉桥的10年通畅率仅为50%。因此，越来越多的冠状动脉旁路移植术后的患者需要再次进行血运重建。

　　根据Emory和Cleveland医院的临床资料提示：冠状动脉旁路移植术后10年内大约有15％的病人需要再次搭桥，而术后的12～15年内则增加到30％。然而，国外临床研究表明：再次搭桥的效果远不如初次手术，即使在医疗经验最为丰富的医学中心，二次手术中死亡和非Q波心肌梗死的发生率仍是初次手术时的三倍。此外二次手术的疗效差，5年无心脏事件生存率仅为64%，无心绞痛发作率仅为50%。同时术后桥血管5年通畅率明显降低，大隐静脉桥为65％，内乳动脉桥为88％。因此，对于CABG术后症状再次出现的患者倾向采用保守方法和介入治疗。

　　一、冠状动脉旁路移植血管介入治疗的适应证：

　　在2005年ACC/AHA修订后的PCI指南中，对于冠状动脉旁路移植术后的 PCI的意见为：

　　I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗）

　　1、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B）
　　2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B）

　　IIa类推荐：（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点倾向于有用或有效）

　　1、患者在手术后1～3年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B）
　　2、CABG术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（证据级别B）
　　3、CABG术3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B）
　　4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B）

　　证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验

　　欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证

　　二、大隐静脉桥血管的介入治疗

　　（一）大隐静脉桥血管狭窄的机制

　　大隐静脉旁路移植血管病变的病理产生机制包括三种：内膜增生、粥样硬化和血栓形成。其发展过程一般分为急性期（1个月）、亚急性期（1～12个月）、中间期（1～5年）和长期（﹥5年）。搭桥术后1个月内大隐静脉旁路移植血管狭窄的主要原因为急性血栓形成，与技术因素有关，如吻合口狭窄、手术中对桥血管的创伤或远段排空差，积极的抗血小板治疗有助于早期大隐静脉移植血管的通畅。亚急性期大隐静脉旁路移植血管狭窄归因于纤维性内膜增生，伴有或不伴有血栓形成。对于急性血栓形成和亚急性狭窄，容易进行PTCA治疗，并且并发症和再狭窄的发生率均较低。大隐静脉旁路移植血管容易发生动脉粥样硬化，尽管其与自身冠状动脉粥样硬化形态有差异，但最后结果却相同：即斑块破裂形成溃疡，引起血栓形成和急性堵塞。搭桥术1年以后大隐静脉旁路移植血管狭窄常由于粥样硬化引起，多伴有血栓。3年之内很少发生严重狭窄，5~7年后静脉桥粥样硬化对临床的影响日益明显。从形态学上，静脉桥粥样硬化病变弥漫，呈同心性、易碎，较少或根本不存在纤维帽，极少存在钙化。通过血管镜观察发现70%老化的桥血管有血栓形成，静脉桥血管的病变分为近端吻合口病变、体部病变及远端吻合口病变。

　　（二）介入治疗方法及疗效

　　1. 球囊扩张成形术（PTCA）

　　大隐静脉旁路移植血管PTCA的手术成功率为78%～97%，院内并发症的发生率为0～12%，但效果不如冠脉自身血管的PTCA术后结果，术后6个月的再狭窄率高，原因主要在于病变部位和桥血管的年龄。国外12个研究的综合数据显示，桥血管近端病变的再狭窄率高达58%，体部病变为52%，远端部位只有28%。通常，最令人满意的PTCA结果是5年以下的桥血管远端部位的病变，成功率超过90%，并发症率小于2%，再狭窄率大约30%。而老桥血管的CTO病变，初次介入治疗的成功率约50%，并发症率超过10%，再狭窄率高于60%。长病变，4～6年的桥血管，弥漫的桥血管病变、桥血管内血栓以及桥血管的近端部位或体部病变，其PTCA成功率超过90%，并发症率超过5%，再狭窄率至少为45%。因此再狭窄成为限制此类血管病变进行PTCA治疗的主要因素。目前认为再狭窄的预测因子包括：近段、开口部或弥漫性病变、搭桥时间超过3年、小血管、慢性完全闭塞、糖尿病等明显影响大隐静脉旁路移植血管PTCA患者的长期预后。国外报道对于有血栓存在的大隐静脉旁路移植血管病变，可先应用尿激酶，再进行PTCA。

　　2. 支架置入术

　　对于大隐静脉旁路移植血管病变，支架置入所获得的管腔更大，成功率更高，需要进行急诊冠状动脉旁路搭桥术明显减少，但1个月的心脏复发事件与PTCA相比无差异。多种支架可用于大隐静脉旁路移植血管，成功率高达95%～100%，支架内血栓形成率较低（0～8%），主要并发症的发生率也低（0～4%），发生再狭窄也明显减少。但与大隐静脉旁路移植血管的其它部位及首次治疗的病变相比，开口部和再狭窄病变置入支架的再狭窄较高（30%～60%）。对于大隐静脉旁路移植血管开口部病变，与定向旋切术（DCA）相比，支架置入后的即刻造影效果更好，靶病变进行后期血运重建减少；而且，DCA治疗者1年无心脏事件生存率为42%，置入支架为53%。国外有报道对于有血栓存在的大隐静脉旁路移植血管病变，可先应用尿激酶，再置入支架；对于完全闭塞的静脉桥病变，有少量病例报道成功率高达100%，无主要并发症。但是，静脉桥血管支架置入的远期效果并不理想，无事件生存率6个月为75%，1年为67%，2年仅为55%，发生心脏事件的大部分原因为未置入支架的血管发生病变进展。

　　静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%～60%），但是药物涂层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。以往关于桥血管病变使用药物支架的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究等缺陷使研究结果的可信度降低。近年来公布了一些关于药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变的对照研究结果。Los Angeles研究是一项单中心非随机对照研究，包括了139例接受药物涂层支架和84例裸金属支架置入的病人。平均随访期为9.1个月，结果发现药物涂层支架组的靶血管血运重建（10％ vs. 37%）、死亡(1% vs. 4%)、心肌梗死(4% vs. 20%)及主要不良事件(10% vs. 37%)均显著低于裸金属支架组。

　　2006年3月公布的RRISC研究是一项对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架与裸金属支架效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了76例患者80支含新发病变桥血管的96处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性(尤其是晚期血栓形成)方面的研究尚有待深入进行。

　　在老的静脉桥血管内进行支架置入术能获得最好的结果。在最大系列的报道中，初始成功率大约98%。3～6个月的造影随访的总再狭窄率17%，合并糖尿病组高于无糖尿病组（29% vs. 13%，P = 0.07），10mm长的病变高于短一些的病变组（27% vs. 15%，P = 0.28）。但是支架置入术后采用抗血小板药物治疗方案，可能延长住院时间，增加费用，以及增加需要外科手术干预的血管并发症的发生。

　　3其它介入治疗器械的应用:

　　（1）冠状动脉抽吸导管（TEC）

　　自1993年FDA批准使用，对于未完全闭塞的血管，成功率为80%～90%；完全闭塞血管的成功率仅为80%～90%。而并发症的发生：死亡率为0～10.3%，Q波心肌梗死0.7～3.7%, 远段栓塞为2％～17%，无血流现象为8.8%，急性闭塞为2.5％～5.0%。造影随访再狭窄高达60%～70%，其中30%的患者发生晚期血管闭塞。由于TEC的机制为切割和抽吸，适合于有血栓的病变。应用血管镜的研究表明：TEC治疗可使75%的患者部分或全部清除血栓。与无血栓的静脉桥相比，血栓的存在可增加TEC治疗的影像失败和临床不成功以及并发症的发生。在一项多中心的注册登记中，7.4%的病变出现远段栓塞，此类病人的院内死亡率增加6倍，心肌梗死的发生率增加5倍。另一项研究中，TEC的血管远端部位栓塞的发生率达12%，与静脉桥血管DCA的栓塞率7%～13%相似。血管无再流和急性闭塞的发生率分别达9%和5%。尽管同时使用了PTCA治疗近端病变，TEC治疗的再狭窄率仍达69%，其中完全闭塞高达29%。因此，静脉桥血管的TEC治疗并不优于PTCA术。

　　（2）定向旋切术（DCA）

　　对于管腔大、血管较直和无钙化的静脉桥血管适合DCA。DCA对于大隐静脉旁路移植血管的局限性复合病变，操作成功率为85%～97%，主要并发症的发生率为0~7%。但开口部和弥漫性病变的成功率较低。DCA后的再狭窄率为31%～63%。DCA治疗大隐静脉旁路移植血管再狭窄病变的效果欠佳，其再狭窄率可高达75%。一项大的多中心研究比较了PTCA和DCA的治疗结果，发现DCA成功率较高（89% vs. 79%），获得的管腔较大（1.45mm和1.12mm，P < 0.001），但是并发症的发生率较高，特别是非Q波心肌梗死(16% vs. 9.6%，P =0.09)，原因可能与DCA的远端栓塞率高（13.4% vs. 5.1%,P =0.012）有关。且负性终点，包括死亡、心肌梗死、急诊冠脉旁路移植术以及急性血管闭塞，DCA术更多见（20.9% vs.12.2%，P = 0.059）。6个月时的DCA和PTCA再狭窄率相似，45.6%和50.5%。因此，DCA与PTCA比较并没有明确的优势。

　　（3）准分子激光血管成形术

　　尽管15%的静脉桥血管病变应用准分子血管激光成形术治疗，但有关其即刻效果和长期预后的报道较少。一项研究报道545处大隐静脉旁路移植血管进行准分子激光成形术治疗，成功率为92%，其中91%的病变需要辅以PTCA。影像并发症包括4%患者急性血管闭塞，3.3%发生远段栓塞，1.3%出现冠状动脉穿孔。6.1%的患者至少存在一项主要并发症，其中1%死亡，2.4%为Q波性心肌梗死，2.2%为非Q波性心肌梗死，0.6%的患者需要冠状动脉旁路移植术。病变长于10mm是操作失败、发生主要并发症和再狭窄的一个独立预测因子，而病变位于开口部和直径小于3mm很少发生主要并发症。这些患者的晚发性心脏事件发生率较高，其中52%的患者发生再狭窄（24%患者属于晚发性血管闭塞），仅有48%的患者1年不发生心脏事件。

　　（4）旋磨术

　　对于退行性的大隐静脉旁路移植血管病变和有血栓存在的病变，旋磨术属于禁忌证，原因为容易造成远段栓塞、无血流、增加引起急性闭塞和心肌梗死的危险。但也有旋磨术成功地用于一些静脉桥主动脉开口部病变和远段吻合口病变的报道。

　　三．内乳动脉介入治疗

　　内乳动脉是最理想的旁路血管。与大隐静脉旁路移植血管相比，内乳动脉桥血流好，较少发生动脉粥样硬化，10年通畅率高达95%。尽管长期通畅率高，但内乳动脉发生狭窄或内乳动脉吻合口以外的自身冠状动脉狭窄也会引起缺血症状复发。左内乳动脉PTCA成功率为80％～100%，而且并发症如急性闭塞、远端栓塞、急性心肌梗死和需要急诊外科搭桥手术发生率低。PTCA失败的原因是引导钢丝或球囊不能通过病变，或由于血管弯曲不能到达狭窄部位，再狭窄率<20%，且与内乳动脉体部相比，远端吻合口部病变的再狭窄率更低。右内乳动脉的PTCA和双侧内乳动脉支架治疗已有报道。

　　内乳动脉的介入治疗常常存在以下问题。

　　１．锁骨下动脉弯曲：由于血管弯曲，插入锁骨下动脉困难。这种情况下，采用左前斜60°投照进入锁骨下动脉比较容易，此体位使主动脉弓拉长，清楚地暴露大血管。如果内乳动脉导引导管不能插入锁骨下动脉，可以先选用右Judkins导引导管，保留钢丝，再换用内乳动脉导引导管。如果锁骨下动脉弯曲，导引导管进入内乳动脉困难，也可选择同侧肱动脉途径。

　　２．插入内乳动脉：插入内乳动脉时，动作一定轻柔，因为内乳动脉容易发生导管引起的夹层和痉挛。如果内乳动脉小，7Fr导引导管（有或没有侧孔）会提供足够的支撑力，不产生压力嵌顿。患者术前应充分服用硝酸酯类和钙拮抗剂类药物。术中也应多次选择性内乳动脉内注入硝酸甘油（100～300ug/次）。

　　３．器械的选择。内乳动脉常常十分弯曲，一般需用Profile小的球囊。有关弯曲血管PTCA的器械选择和技术步骤如前述。由于内乳动脉的走行长，一般的球囊杆长度不够，需要杆长为150 cm的球囊，或可用短的导引导管（90cm）。

　　另外，应用内乳动脉搭桥后，心肌灌注有赖于锁骨下动脉的血流。如果内乳动脉桥近段锁骨下动脉存在狭窄，使心肌血流受限，临床上会出现冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合症，应引起临床医生足够的重视。它可以表现为心肌缺血或心肌梗死，常与锁骨下动脉狭窄的症状和体征有关，如上肢活动差，椎基底动脉供血不足，两侧上肢血压相差明显，锁骨上杂音或肱动脉或桡动脉搏动减弱。可以选择的治疗包括：颈动脉-锁骨下动脉搭桥、球囊扩张、定向旋切和支架置入术。冠状动脉窃血偶尔由于未结扎内乳动脉的分支引起。这种情况下，可通过用线圈栓塞的方法堵塞分支，以减轻心肌缺血症状和体征。

　　四、冠状动脉旁路移植术后介入治疗的并发症：

　　1、远段栓塞

　　对于≥3年的静脉桥介入治疗过程中，2％～15%的患者会出现远段栓塞，即出现血管突然中断，造影上表现为靶病变的远段血管“鼠咬征”或新出现的充盈缺损，或当病变中含有软和脆的成分最容易发生。远段栓塞的独立预测因子包括：弥漫性退行性变和狭窄程度较重，但不包括血栓或溃疡。应用血管镜发现远段栓塞和无血流现象最强的预测因子是静脉桥的脆性，而不是血栓。

　　血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能明显减少桥血管介入治疗的并发症，使发生远段栓塞减少5倍，非Q波性心肌梗死减少7倍，但是对6个月心脏事件的发生却无影响。有人提出选择小球囊低压力进行预扩张病变最重部分，只要扩张后允许支架通过即可，或如果最大管腔直径>0.75mm，可以直接置入支架，可能会减少远段栓塞的危险。

　　2 无血流现象

　　无血流现象的病因不确切，可能继发于微血管栓塞和/或痉挛。为防止无血流现象，建议术前3～5天，除应用阿司匹林、噻氯匹定（抵克立得）或格雷吡嗪外，还需应用低分子肝素；术中选择适宜的材料，如超软导引钢丝、选用较小的球囊预扩张，操作时手法轻柔以尽量减少创伤；选择合适的支架，且支架长度应覆盖病变全程，最好长出病变近段和远段0.5mm。真正的无血流现象一般对溶栓剂、反复球囊扩张无反应，钙拮抗剂可能有效。大隐静脉旁路移植血管病变介入治疗时5％～15%的患者会发生无血流现象，以搭桥时间较长（>3年）和桥血管存在退行性变者多见。

　　近年，为减少远段栓塞和无血流现象，远端保护装置已应用于临床。一种为PercuSurge ExportTM 抽吸导管，在Guardwire的头端有一个球囊，在病变的远段低压充起球囊可以阻断血流，用20ml注射器通过中心腔抽出斑块和血栓成分；缺点为球囊充起时，远段血管缺血。另一种为AngiogardTM系统，头端为一个带孔的膜，相当于一个滤网，可以有效地收集栓子，但不影响血流，完成介入治疗后还可以回收。已经证明：这两种保护装置的应用可以明显减少栓塞和改善最终血流。

　　3急性闭塞

　　静脉桥血管介入治疗时，1％～2%的患者并发急性闭塞，较自身冠状动脉介入治疗并发急性闭塞（2％～12%）的机率低。急性闭塞一般由严重的夹层引起，可以采用同一球囊长时间低压力加压扩张，置入支架或冠状动脉内旋切术。也可以进行急诊再次冠状动脉旁路搭桥术，但死亡率可高达15%，原因为此类患者病情复杂，采集桥血管存在一定的技术难度以及体外循环达到满意效果有可能会延误一些时间。

　　4穿孔

　　尽管冠状动脉穿孔是球囊扩张的少见并发症，但是旋切术或激光成形术穿孔发生率较高。由于大隐静脉旁路移植血管在心表面上走行和搭桥术后心脏周围纤维化，因此穿孔后一般不容易发生心包填塞。一旦发生穿孔，治疗与自身冠状动脉穿孔相似。

　　总之，冠状动脉旁路移植术后患者可能还会发生心肌缺血症状复发，介入检查可以提供冠状动脉和旁路移植血管病变的准确信息，为患者的进一步治疗提供了帮助，各种介入治疗方法和手段的不断进步会使更多的患者受益。