ACUITY one-year results published

　　纽约市，纽约州－2007年12月5日的美国医学杂志发表了ACUITY研究的一年结果，结果显示三种不同的抗栓药物对缺血和死亡事件率的影响上没有差异。

　　主要研究者Greg Stone医生（哥伦比亚大学医学中心，纽约）在接受Heartwire采访时评论道，这一长期研究结果给比伐卢定在接受介入治疗的中高危ACS患者应用提供了进一步证据，比伐卢定与肝素加血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂相比，在获得相似的缺血联合事件率和生存率的同时能够减少出血风险。

　　ACUITY研究共入选了13819例接受介入治疗的中高危ACS患者，随机分为三组，分别接受肝素加GP IIb/IIIa抑制剂、比伐卢定加GP IIb/IIIa抑制剂和比伐卢定单独治疗。在30日随访时比伐卢定显示出优势，缺血事件率上“不劣于”其他两组，而且能够减少主要出血事件率。但是其他一些观察者发现比伐卢定组的30日缺血事件率虽然统计学无差异但在数字上较其他两组增加，因此对于研究中缺血事件非劣性定义的界值过大提出了质疑。

　　Stone医生回应道这次发表的一年结果应该给这个问题一个肯定的答案。30日的缺血联合事件率虽然没有差异，但是显示出比伐卢定组有增高的趋势，而在1年时三组的缺血联合事件率曲线几近重合。30日时比伐卢定组的死亡率与肝素加GP IIb/IIIa抑制剂组相同，在1年时略低于肝素加GP IIb/IIIa抑制剂组。因此在12个月时一切都是朝着有利于比伐卢定单独治疗的方向前进的。1年时比伐卢定低死亡率的趋势将会平息对于30日时高缺血事件率趋势的争议。

　　Stone医生继续道：“在REPLACE-2研究中观察到了比伐卢定能够减少低危PCI患者死亡率的趋势，在近来的HORIZONS研究中比伐卢定能够在统计学上减少30日ST段抬高心梗患者的死亡率，STEMI是需要比伐卢定证明的最后一块领域。”他补充道：“这将给比伐卢定的故事做一结尾。它正在证明自己在PCI和ACS患者中的作为抗栓药物的地位，但是这需要一个过程，首先在REPLACE-2研究中的低危PCI患者，然后在ACUITY研究中的高危非STEMI ACS患者，最终在HORIZONS研究中最高危的STEMI患者。”

ACUITY研究：1年缺血事件联合终点（死亡、心梗或非计划的缺血造成的再血管化）

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分组　　　　　　　缺血联合终点 (%) 　　　危险比 (95% 可信区间) vs 肝素加GP IIb/IIIa阻断剂　　　 p
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肝素加GP IIb/IIIa阻断剂 　　15.4　　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　－ 
比伐卢定加GP IIb/IIIa阻断剂  16.0　　　　　　　　　　 1.05 (0.95-1.16)　　　　　　　　　　　　　0.35
比伐卢定单用　　　　　　16.2　　　　　　　　　　　1.06 (0.95-1.17)　　　　　　　　　　　　　 0.29
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ACUITY：1年死亡率
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分组　　　　　　　　死亡率 (%)  　　　　危险比 (95% 可信区间) vs 肝素加GP IIb/IIIa阻断剂 　　　　　　p
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肝素加GP IIb/IIIa阻断剂　 3.9　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－
比伐卢定加GP IIb/IIIa阻断剂 3.9　　　　　　　　0.99 (0.80-1.22) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　0.92
比伐卢定单独 　　　　　　 3.8　　　　　　　　0.96 (0.77-1.18) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　0.67
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　　Stone医生指出与肝素加GP IIb/IIIa阻断剂组相比，比伐卢定单独治疗组缺血联合终点的30日95%可信区间的上限为1.23，但在1年时这一上限降低到1.17。在文章中ACUITY研究的研究者们写道：“与肝素加GP IIb/IIIa阻断剂组相比，比伐卢定单独治疗组和比伐卢定加GP IIb/IIIa阻断剂组危险比的95%可信区间的上限分别为1.17和1.16。这些治疗的风险均在临床治疗策略互换可接受的范围之内（相对区别<20%）。”

　　出血与心梗：对死亡率的影响

　　他们进一步指出：“比伐卢定单独治疗与肝素加GP IIb/IIIa抑制剂相比在1年的死亡率上没有明显的统计学差异，这可能反映了比伐卢定治疗对30日内心梗和出血有相反的作用。比伐卢定组心梗事件轻微增加但没有统计学意义，而出血事件明显减少，这影响了最终的死亡率。

　　Stone医生评论道：“在这一研究中，30日心梗是早期死亡的明显预测因素，而对晚期死亡却没有多少影响，但是30日出血却是早期和晚期死亡明显的独立预测因子。”

　　他说出血对长期死亡率有很大影响的原因是个“百万美元问题”，这个问题的答案还不清楚，有以下几种假说：出血的患者更多的接受了输血治疗，近来的研究提示库存血中的一氧化氮被耗竭，输血后会造成血管收缩，这将会增加死亡率；出血的患者更多的中断了其现有的药物治疗，更多的在未接受最佳治疗的情况下出院，这会增加他们的死亡率；出血的患者往往具有许多其他难以预测的能够增加死亡风险的混杂因素。

　　Peter Berger医生（Geisinger卫生系统，Danville，宾夕法尼）向heartwire发表评论时对真实心梗是否仅影响30日死亡率而不影响1年死亡率提出质疑，但是近年PCI后心梗绝大多数都是非常小的而且多是亚临床的，甚至它是否能够影响早期死亡率还不能确定。他补充说：“出血和死亡率之间的关系是复杂的而且很难搞清楚。由于出血与许多能够影响死亡率的危险因素相关，所以通过多元回归分析弄清出血和死亡率之间关系本质和联系的力度是很困难的，甚至是不可能的。”

　　Berger医生质疑道：“如果比伐卢定能够减少40%的出血，而且出血能够独立影响死亡率，那为什么比伐卢定在ACUITY和REPLACE-2研究中没能明显减少死亡率？ACUITY研究是一个非常复杂的研究。我怀疑如果一个研究试图回答太多的问题，那么它对其中任何一个问题给出确定答案的能力将会被减弱。不同的抗凝剂、不同的GP IIb/IIIa抑制剂、在不同的时间点给药，这些都被作为比较因素，而这些药物和治疗方式是否具有相同的效果还不清楚。虽然我相信研究数据给出的比伐卢定完全可以替代任何一种肝素加GP IIb/IIIa抑制剂这一结论是清楚的，但研究中仍遗留了很多尚未回答的问题。”

　　GP IIb/IIIa阻断剂的给药时间

　　在ACUITY研究的第二部分中，接受GP IIb/IIIa抑制剂的两组患者被进一步随机接受常规上游GP IIb/IIIa抑制剂治疗和在导管室仅对接受PCI治疗患者延迟的选择性GP IIb/IIIa抑制剂治疗。1年的研究结果发现延迟的选择性GP IIb/IIIa抑制剂治疗组的缺血联合终点事件率轻微增高，但没有统计学意义。

延迟选择性 vs 常规上游GP IIb/IIIa抑制剂治疗：1年结果
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结果　　   延迟选择性GP IIb/IIIa 　　　　常规上游GP IIb/IIIa抑制剂治疗组　　　 危险比 (95% 可信区间) 　　　p
　　　　   抑制剂治疗组
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缺血联合　　　16.3 　　　　　　　　　　　　　15.2　　　　　　　　　　　　1.08 (0.97-1.20)　　　　　0.15
终点 (%)  
   
死亡率 (%) 　　4.0　　　　　　　　　　　　　　3.8　　　　　　　　　　　　1.05 (0.85-1.29)　　　　　0.66
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　　ACUITY研究者们发现尽管延迟选择途径的心梗和非预期的再血管化发生率在数字上增加（没有统计学差异），但是两种策略的1年死亡率相似。他们认为这可能是由于与常规上游给药相比延迟选择性给药能够减少30日内出血风险有关。

　　（来源：www.theheart.org）

　　（北京安贞医院　苑飞　编译）