2007阜外心血管病医院    高展

　　编者按：笔者于10月21日在本届TCT“The Central I ssue: Provisional vs .Dual Stent Strategies”session 上，做了题为“Comparison of Simple vs.Complex Stenting Strategy for Coronary Artery Bifurcation Lesions in Daily Practice”的口述报告。

　　2007年TCT对于冠状动脉分叉病变的治疗策略专门开设了专题，进行了深入讨论，TCT主席Martin B. Leon和来自全球的介入界著名专家Antonio Colombo, Thierry Lefevre, Maurice Buchbinder, Eulogio Garcia, Carlo Di Mario, Marie-Claude Morice, Jeffrey W. Moses, Jeffrey J. Popma, Marco A. Costa, Issam D.Moussa参加了这个专题的讨论，会议共用了5个section长达6个小时的时间从分叉病变的形态、具体治疗策略到临床试验结果、具体病例分析方面专门进行了讨论，讨论得非常详细，可见TCT对该领域的重视。
 

　　在整个分叉病变的专题中，Carlo Di Mario, Marie-Claude Morice两位专家主持了“Provisional还是直接双支架技术？”的专题讨论。

　　Andrejs Erglis首先汇报了Nordic研究结果，该研究是在欧洲进行的比较单支架和双支架治疗分叉病变的多中心随机对照试验，一组主支置入支架，如分支血流小于TIMI3级，进行分支扩张，如果分支血流TIMI 0级则在分支置入支架；另一组直接应用双支架技术。试验入选413例患者，应用Cypher支架，临床随访6个月。结果发现两组在包括死亡、AMI、TLR、ST在内的终点指标没有差别，但双支架组术后酶学升高的比率明显高于单支架组。考虑到单支架技术操作简单，放射学暴露时间和造影剂应用少、费用低，研究认为单支架优于双支架治疗。

　　法国的Thierry Lefevre教授进行了题为“Provisional T支架技术是金标准，应该应用于所有分叉病变”的发言。他指出，对于分叉病变治疗的主要目标是保证主支取得最佳效果，而分支不受到太大的损伤，Provisional T支架技术正是可以满足绝大多数病例取得上述结果的方法。他回顾了1996～2002年进行的ICPS注册研究，研究入选了1，149例分叉病变，7个月TVR为13.2%，而TVR的独立危险因素为ACS、血管直径﹤2.7mm和双支架技术。他历数了双支架技术的问题，包括支架经常发生变形、分支口金属过多、分支口扩张不全、难度大、再狭窄发生率高等。他指出分支口没有明显狭窄的假分叉病变没有双支架的必要，总之他提出Provisional T支架技术应该是首选的治疗分叉病变的策略。

　　意大利的Antonio Colombo教授进行了题为“Provisional T支架技术理论上很好，但对于大多数真分叉病变不适用”的发言。他指出，对于分支较大、分支口有严重狭窄的真分叉病变，Provisional T支架技术往往不适用。他具体分析到，对于这种真分叉病变，常规双导丝技术后，对于主支和分支均进行预扩张，对于那些分支已经发生撕裂夹层的病变，双支架技术是必须的选择；而对于分支口仍有严重狭窄、分支角度较大的情况，也只能选择双支架技术，因为如果单纯主支置入支架，分支闭塞或血流受到影响的可能性很大，这时再通过主支支架的侧孔进入导丝到边支的难度会很大，而患者大分支受累，临床症状会很不稳定，即使成功将导丝进入边支，进行kissing balloon技术后，边支又有夹层撕裂的风险，这时通过主支支架向边支置入支架难度会很大，尤其对边支角度较大的病变。对于真分叉病变，双支架技术可以完全保证边支的开放、术中稳定以及理想的影像结果。对于再狭窄发生率高的问题，他指出根据他们的经验，双支架技术规范操作很重要，技术层面的因素与预后关系很大。他又报告了最新的CACTUS研究1个月结果，该研究比较Crushing技术和Provisional T支架技术治疗真分叉病变的随机研究，1个月结果显示两组没有明显差别。

　　Daniela Trabattoni总结了其中心在2003～2005年对657例分叉病变治疗情况，其中538例应用单支架技术，119例应用双支架技术，结果发现两种方法1年随访结果各项终点指标均没有明显差别，但围手术期双支架组的事件发生率有增高的趋势。

　　本文作者回顾性分析从2004年4月到2006年6月阜外医院对真分叉病变连续行DES治疗的556例患者，包括支架加对吻球囊技术346例（男性300例，年龄57.7±11.5岁）和双支架技术220例（男性183例，年龄58.1±10.7岁）。结果发现主要心脏不良事件（MACE）双支架组明显高于单支架组（5.5% vs. 2.0%； P=0.032)，其中急性心肌梗死（AMI）两组有显著性差别(4.5% vs. 1.4%； P=0.032)，而死亡和靶病变再次血管成形术（TLR）两组没有差别（0 vs. 0.5%；P=0.389 and 1.4% vs. 2.7%； P=0.352)。支架内血栓总的发生率双支架组明显高于单支架组(0.6% vs. 2.7%； P=0.042)，除了双支架组有1例支架内晚期血栓形成外，其余均为亚急性血栓形成（单支架组2例，双支架组5例）。7个月冠状动脉造影随访证实的再狭窄率在主支血管两组没有差别（9.8% vs. 11.9%； P=0.652)，在分支血管单支架组高于双支架组（33.6% vs. 15.5%； P=0.004)，但是晚期管腔丢失不管在主支还是在分支两组均没有差别。结论认为DES治疗冠状动脉分叉病变，单支架加对吻球囊技术可能比双支架技术更有效和安全。

　　最后，主席和发言者共同进行了讨论，交流了各自的经验，回答了代表的问题。看来，DES治疗分叉病变的策略问题，目前还没有形成定论。对于术中即刻的安全性方面，双支架技术似乎较好，而从长期效果看，单支架似乎较好，有待更大规模设计良好的试验进一步研究证实。