北京朝阳医院心脏中心     王红石

　　支架内血栓是冠脉内置入药物洗脱支架的灾难性并发症，然而对这种现象的研究刚刚开始并且少之又少。尤其是2006年ACC年会报告BASKET-LATE结果及2006年欧洲心脏病学年会（ESC）上报告第一代DES——Cypher和TAXUS安全性的汇总分析，使人们对药物洗脱支架安全性产生了怀疑，甚至引起美国FDA的关注，医患对此均产生了恐慌，如何定义、预测、评估和避免支架血栓，特别是晚期血栓是我们目前面临的并亟待解决的难题。波士顿Beth Israel

Deaconess医疗中心的心脏病学专家Donald Cutlip认为对这种现象的群体研究需要大样本和长期随访。

　　“评估药物洗脱支架血栓发生率的难题是目前还没有一个标准的定义” ，Cutlip认为， 美国学术研究联盟（Academic Research Consortium，ARC）已经提出一个定义，试图为支架内血栓诊断标准进行统一界定，从而为支架内血栓发生率的评估提供一个金标准。

　　根据ARC的定义，“明确”的支架血栓应该是指经冠脉造影或解剖学证实支架内闭塞或血栓形成，并引起新的急性缺血事件。支架内血栓是指支架内或支架近、远端5mm内血栓形成造成的闭塞或有意义的狭窄，但如果没有临床症状和缺血证据，则不能诊断为“明确”的支架内血栓。以下情况为“很可能”的支架血栓：无法解释的术后30天内死亡（除非因原发心肌梗死本身引起）；或者是未经造影证实的以及没有其他罪犯病变证据的靶血管的再梗。“可能”的支架血栓应该包括所有的术后30天后出现的无法解释的死亡。Cutlip 还指出：“可能”的药物洗脱支架血栓的确认仍然很牵强，因为在众多临床试验长期随访期间一些晚期的无法解释的死亡是常见的，并且这种认定方法似乎不能区分其它原因和真正支架内血栓形成引起的事件，包括非心脏原因。

　　华盛顿医疗中心的Ron Waksman教授认为对药物洗脱支架血栓形成的定义是很重要的，因为它与临床事件密切相关，他做的相关回顾性研究证实：药物洗脱支架血栓的死亡率30天为15%~33%，6个月为31%，9个月为45%。因为再狭窄本身不会引起这么高的死亡率和心肌梗死的发生。

　　我们知道，支架内血栓并不是药物洗脱支架独有的现象，在早期裸金属支架年代，小样本报告支架血栓的发生率在20%以上，其中近5%为晚期血栓，并且在介入治疗发展里程中的放射治疗也面临了同样的问题，在药物洗脱支架年代，该问题再次浮出水面，但总的说来，支架血栓的发生率极低，各家报告的数据不一，我们认为药物洗脱支架的低晚期管腔丢失和靶血管低重建率方面的获益能够抵消支架血栓方面的瑕疵。

　　目前对于药物洗脱支架血栓的临床试验及荟萃分析大致分为两个趋势：以瑞士学者Pfisterer的BASKET-LATE为代表，认为药物洗脱支架组的血栓发生率增加，临床终点事件增加，安全性应受到质疑。但在这些研究中对支架血栓定义不统一，死亡和Q波心肌梗死并不能准确确定支架血栓事件。而美国学者采用ARC支架血栓定义，获得Camenzind四项临床研究1,748例患者4年随访数据，总结发现药物洗脱支架和裸金属支架的全部血栓发生率在30天（0.5% vs. 0.3%）、1年(0.7% vs. 1.6%)、4年(3.5% vs. 3.4%)均无统计学差异,确定的和很可能支架血栓发生率在30天(0.5% vs. 0.3%)、1年(0.3% vs. 1.3%)、4年(1.6% vs. 1.7%)差异无统计学意义。于是他们认为药物洗脱支架与裸金属支架相比支架血栓的发生率没有显著性差异。最近在英格兰杂志上Mauri等的1,804天（西罗莫司洗脱支架）及1,423天（紫杉醇洗脱支架）长期随访研究表明：药物洗脱支架和裸金属支架血栓发生率差异无显著性，且支架内血栓患者的死亡率极高。这样我们就不难得出一个折中的共识，支架血栓是药物洗脱支架和裸金属支架所共同面临的一个挑战，尽管发生率很低，但其结果是灾难性的，死亡率近50%，是PCI治疗中最主要的死亡原因之一，药物洗脱支架可能存在比裸金属支架多的血栓形成因素，但差异不大或者说不影响它在临床有效安全的使用，我们的主要任务是如何发现、解决共性的问题，把支架血栓风险降到最低。

　　Waksman教授最近的注册研究入选了8,402例病人，分别置入Cypher（Cordis，Johnson ＆Johnson）支架或/和TAXUS（Boston Scientific）支架，他和他的同事观察到确定的支架血栓83例，可能的支架血栓127例。确定支架血栓发生率为每年0.36%，而明确的和可能的支架血栓发生率为每年0.84%。支架血栓的发生与糖尿病、心肌梗死、支架数目及再狭窄病变的存在相关。他们同时注意到与其他一些试验不同之处：服用氯吡格雷并不能避免支架血栓。在Waksman教授的研究中2年时发生的支架血栓其中有66%是氯吡格雷依从性很好的。所以他们认为氯吡格雷本身并不能完全屏除血栓，我们必须寻找其它的治疗策略。

　　支架血栓尤其是药物洗脱支架血栓时有发生，难以预测，临床处理棘手，死亡率高，诊断标准不一，是目前介入治疗难以逾越的鸿沟之一，在今年的TCT会议上仍然是大家争论的焦点，在TCT首日日报显著位置， Waksman和Martin Leon呼吁大家共同协作，加入从2007年11月开始进行的药物洗脱支架血栓事件注册研究（Drug-eluting Stent Event Registry of Thrombosis），这个注册研究旨在以足够大的样本和有力的证据来揭示药物洗脱支架血栓的预示因子、临床判别、合理的药物治疗及如何降低血栓的发生率和改善预后。我们翘首盼望试验的结果。