在第十二届全国心脏病学介入论坛暨北京大学心血管论坛即将召开，我们很有幸的邀请到了北京大学第三医院老年科主任和心内科副主任张福春教授接受医心网的专访。

医心：张主任，您好。您在老年冠心病临床介入治疗上拥有丰富的临床经验，请您谈谈老年冠心病在介入治疗上有哪些特点？

张教授：因为我们国家由于老龄化的进程加速，另外，我们的介入技术近些年也有了飞速的发展。另外，在社会上也得到了普遍的开展、病人的接受能力也有所增加，所以，目前临床中老年患者接受介入治疗的比例越来越高。临床实践中老年人占三分之一，甚至更多。如果我们以65岁为界，可能占一半以上；如果以75岁以上为界，也就是老老人——高龄患者，可能约占三分之一，所以这个比例是很大的。在这个过程中，特别是高龄冠心病患者会有很多特点，所以我们对老龄特别是高龄患者做介入治疗时有几个方面会特别注意。一个方面，我们会注意患者的全身情况，有没有合并其它疾病的情况；另一个方面我们会特别注意患者有没有心功能的问题。第三个方面我们会特别注意患者血管的情况，在血管的策略上有可能会不一样，这样的患者有可能是多支的病变，解剖学有很多特点。第四个方面，对支架的选择上也同年轻患者有所区别。我想就这四个慢慢来详细阐述一下。
   

第一，老年冠心病的临床特点。我们知道，老年冠心病患者可能因为年龄的增加，更多患者合并高血压、糖尿病，另外有时候临床表现不典型，有一些表现为不是典型的胸痛的症状，有些表现为呼吸困难，甚至有些患者只是觉得疲乏。因此，我们对患者的评估就非常重要。现在主要影响患者生活质量提高的问题是什么？有的是合并冠心病的问题，有的可能其他一些因素，更多的老年患者还有一些消化道疾病。我们就遇到过一些患者，先进行介入治疗，治疗后患者还是有上腹部的不适，经检查发现是胃癌。这样的情况是非常多见的。还有的患者是合并精神上的一些问题，老年焦虑，特别是老年抑郁症，约占30%。这样，影响患者生活质量的因素就不仅仅是冠心病，还有抑郁症的问题。这样的患者肯定是进行综合治疗。光介入治疗不能完成改善患者的生活质量。另外还有一个与治疗密切相关的问题就是老人的肾脏功能问题。目前我们临床上应用的检查手段如血肌酐，可以看出一些严重肾功能减退的病人，但是在老年人身上，特别是高龄、体重减轻、女性，不能完全反映出肾功能的实际情况。如果我们用肾小球滤过率这样更精确的方法检查，约三分之一甚至一半以上的患者有肾功能减退。我们以前也做过调查，全国做过急性冠脉综合征的介入治疗，大约15%的患者出现肾功能减退的情况，实际上在老人身上比这个比例要高很多。所以，我们希望目前患者术前，全部应用肾小球滤过率来评价患者肾功能，不是仅看肌酐的水平。这样就能更多的筛选出肾功能不全的患者，术前进行充分的准备，尽可能减少因造影剂造成肾病的发生。老人因为造影剂造成肾病的发生还是最多的，最主要的原因就是术前没有重视，没有发现问题。

第二个层面，注意患者整体的功能。有些患者开始就是心功能不全，心力衰竭的症状表现出来，也有一些患者确实合并心力衰竭，除了冠心病、高血压、糖尿病心肌的改变等等，最后表现为心力衰竭，所以，对这样的病人更需要特别的评估，如果接受介入治疗能不能改善其心脏功能。有时候血管情况并不一定很严重，而突出表现为心功能，这样的患者做介入治疗可能就不能解决患者的主要问题。近几年特别对于心脏的舒张性功能提高了认识，舒张性的心功能不全，或者叫左室功能保存的心力衰竭。这一部分患者，特别在高血压和老人患者更多见。如果我们没有重视，很多患者就被忽视了，比如收缩功能评价是正常的，就觉得没问题，从而忽略了舒张功能，这样做完介入治疗后可能因为造影剂的问题或其他用药的问题，心力衰竭发生加重。

第三个方面，关于血管的情况。如果我们接受的冠脉造影检查，就会对血管有一个解剖学的检查。老人的冠脉解剖学还是有一些特点的。我们知道可能是多支血管病变情况比较多见，单支病变较少。另外，很多血管存在不同程度的钙化。钙化其实是老人比较突出的一个问题，我们用冠脉造影的方法评价血管经常会忽视钙化的情况，我们有时候用造影看钙化程度不重，但实际钙化很严重，经常会出现气囊不能扩张，这在老人是比较突出的问题。气囊没法扩张，支架就无法植入，可能会出现严重的撕裂或者严重的临床并发症。这个在术前一个要特别估计到的。解剖学上还有冠脉迂曲的比较多，这样评价一些气囊，特别是选用什么样的支架，要特别注意。因为有些柔软的支架、推送性比较好的支架就比较容易通过病变，相反，较硬的支架就不容易通过病变，造成手术的失败。还有一个很大的问题，就是我们如何处理这样的患者。刚才讲过老年患者很多是多支病变，三支都有病变，很多情况下都是弥漫的病变而不是局限的病变。一般局限性狭窄做介入治疗预后非常好，那么弥漫性病变该怎么办？或者一支血管多处病变，这样情况在老年人都很突出，这样我们就有一个问题，比如一个老人，他有三支血管都有弥漫性病变，如果我们做介入治疗，完全血运重建，有的时候可能需要多个支架，5个或者6个都不一定将病变完全覆盖。这么多的支架，远期和近期血栓，并发症以及远期再狭窄都是很突出的问题。都是需要我们术前特别要考虑的。我们现在也发现，实际上，在临床实践中我们通常对这样的患者做一些特殊的考虑。我们知道，介入治疗主要的目的是改善患者的症状，提高患者的生活质量。在一些稳定的患者身上做介入治疗，包括CABG，并不能改善生存率，跟药物治疗比是一样的。对这样的老年人，不管他的活动量、活动频度、活动强度都要比较低，所以，在老年人身上做部分血运重建要比年轻人高很多。也就是说，三支病变我们主要做比较突出、主要影响患者缺血和症状的病变，而不是完全血运重建，这样有些很严重的病变我们可能只处理了最严重的两处病变，植入一个支架甚至两个支架，患者的生活质量就得到明显的提高。对老人患者临床改善就非常突出。这也是我们老年人的一个特点。虽然我们知道现在的临床指南，包括介入指南、心脏病的一些指南对老人的关注都是很少的。因为这些指南都是靠循证医学的证据制定的，而大规模的临床试验在老人身上进行比较困难。一方面老人评价很困难，另一方面影响因素非常多，这样得人群有其自身的特点，因此，大型临床试验入选老人的比例比较低。尤其几乎没有特别针对老人的介入方面的临床试验。所以，指南对这方面的论述都是比较少的。这样我们做介入医生应该更关注患者个体化的情况，实际上这样才能解决患者个体化的问题，不能完全照搬一些指南，有些地方可能不适用于老年人。

第四个方面，关于支架的选择。我刚才讲了，一方面，老人最主要的是提高生活质量，另一方面老人经常合并很多疾病，这样就会经常用非常多的药物，而且老人经常会出现一些你意想不到的变化，例如我们现在做一个支架，也可能出院两个月，病人适应支架很不错，但是突然有一个骨折，就要做外科手术等等这样的情况就非常容易出现。或者说患者经常会出现肺部的一些情况，以及肾功能的问题等等，这是非常常见的。有时候做介入治疗的话，术后很长时间的抗血小板治疗，所以对有一些患者，比如胃肠道有严重疾患如溃疡甚至是肿瘤的患者，近期或者预期要接受外科手术的患者，还有一些临床情况比较适合做裸金属支架的老人患者，所以，老年人金属裸支架的应用比例要比年轻患者多。我们现在在临床实践中，有相当比例的老年人接受金属裸支架的治疗，因为金属裸支架有一个好处，它接受抗血小板治疗的时间比较短，1-3个月即可。如果有临床变化的情况下，可以尽早的停止抗血小板治疗接受手术或其它综合治疗。还有一个问题，金属裸支架和药物涂层支架最大的区别是再狭窄，再狭窄其实只有一半的病人影响心肌缺血导致再次血栓，但是老人的生活运动量还是比较低的，即便有一些轻度的增生，轻度的狭窄对生活质量影响非常小，因此，在老人身上接受金属裸支架的比例也是比较高的。当然老年人还有一些其它的问题，但是综合起来最重要一个就是要综合评价病人的全身情况，包括血管情况也是结合全身情况来综合评价这个血管在患者整体生命中的作用。在做介入治疗的选择上、策略上以及支架的选择上都要考虑这些因素，这样使病人最受益。另一方面就是需要一些个体化的处理。

医心：非常感谢张主任在这方面的精彩阐述，最后请您通过医心网，谈谈您对本届论坛有哪些期待和祝福。

张教授：因为今年介入论坛是第十二届了，介入论坛每届我都会去参加，实际上介入论坛对介入医生的成长起了很大的作用，有很多年轻医生在接入论坛中不断地成长，所以是一个非常好的介入会议。我觉得这届介入论坛可能更期待更多的医生带来更多自己的临床经验过来，更多的进行临床的交流，这样才能达到开会的目的，所以我希望每一个参会者都会得到收获，都能满载而归。

医心：再次感谢张主任的精彩阐述，也期望张主任在介入论坛上给我们带来更多更精彩的内容。