医心：李教授，你好！非常高兴您能接受我们医心的采访，今天我想问的问题大概有两方面，一个是开口部病变，再有一个就是对比剂肾病的一些问题，然后开口部病变属于一个公认的高危复杂的病变，它具有介入手术高风险，其手术成功率低，再狭窄率高，我想请问您在现阶段治疗开口部病变的策略大概都有什么？

       李悦教授:开口部病变确实属于冠心病治疗的高危复杂的一个病变，那么它主要是由于开口病变斑块本身的病理学特点和特殊的解剖部位所决定，那么我们知道开口部病变的斑块的纤维成分很多，而且常常伴有钙化，所以你单纯的用球囊扩张，其弹性回缩是非常明显的，再狭窄率也非常高，那么随着支架尤其是药物洗脱支架的出现，再狭窄率已经有了一个非常大的改善，但是与其他普通病变相比还是有一个很高的在再狭窄率，因此我们在选择支架的时候就要有些侧重，通常我们要选择支撑性比较好的的管状支架，我们曾经遇到一个病例就是一个右冠开口的病变，那么支架置入后当时选择的缠绕型(Coil)支架，最后球囊膨胀得非常好，但是由于开口病变明显的弹性回溯出现严重的支架膨胀不良（underexpansion），最后没办法又置入了另一个管状支架，这是处理开口部病变的一个很重要的注意事项。

       现在也有资料显示如果这个开口病变的斑块负荷非常地重，也可以联合这种斑块的去除术结合药物支架的置入，可能会改善近期和远期的效果，开口部病变的PCI在术前多体位投照是非常重要的，只有在很好的切线的角度准确地判断开口部病变的狭窄程度和斑块分布情况，如在LM开口部病变，我们经常采用的是左前斜+头位，也就是,我们常说的左肩位，只有在这个体位时，我们才能和左主干开口呈切线位置，才能精确地进行左主干开口的定位。       

        除了造影的注意事项外，IVUS对于开口部病变的PCI有重要的指导价值，它不只给我们提供了支架直径、支架长度这些信息，对于手术策略的选择也非常重要，尤其是对于分支开口部病变手术策略的选择有很大的提示价值。举例来说，对于前降支开口部病变，如果IVUS显示，LM远端有很大的斑块负荷，或者存在30%的狭窄，那就需要采用Crossover的技术。此外，应用IVUS进行指导，还能告诉我们是否存在术后支架膨胀不良或者潜在支架贴壁不良，可以提示很重要的预后信息，这一点也非常重要。

        对于开口部病变的一些，在我的Factoid幻灯中，也进行了详细的阐述，很多技巧都是大家已经熟知的，但是近期为了便于开口部病变的精确定位，人们发明了一些新的操作技术和专用的开口部病变的支架，“Pullback stenting”和“Buddy wire stenting”技术是用于确保分支开口部病变（branch-ostial lesion）支架精确定位的操作技术。

        “Pullback Stenting”技术是指先将支架送至靶血管远端，在开口病变对侧（即主支血管远端和另一分支开口部位）放置一短球囊（球囊直径和血管直径相等或略大），将球囊低压力扩张后再回撤支架，直至回撤遇到明显阻力时释放支架。该预先扩张球囊发挥两方面作用：一方面协助支架在开口部精确定位，另一方面防止支架释放过程中引起开口部病变斑块纵向移位引起的“铲雪效应”。

       “Buddy Wire stenting”技术是指在处理分支开口病变时，在靶血管和另一分支血管分别置入导丝。支架置入前用手捏住支架中远段，低压力扩张支架球囊使支架近端部分膨胀，使支架近端部分扩张。在支架最近端网眼中穿过非靶血管导丝，再挤压支架使其恢复回缩状态。将支架沿开口病变血管内导丝送入靶血管。当支架被非靶血管内导丝阻挡不能继续前送时，释放支架。位于支架近端网眼内导丝的作用是协助支架精确定位。这种方法操作时需注意避免两根导丝相互缠绕。

        2008年TCT会议上报道了专门用于开口病变的支架系统。“Ostial Pro”支架置入系统由镍钛合金制成,主要用于主动脉开口病变（左主干开口、右冠脉开口和肾动脉开口病变等）。其设计是在推送杆头端设有扇形装置。具体操作如下：将支架沿导丝送至开口病变远端，然后略回撤导引导管，前送推送杆后释放扇形装置，再前送导引导管，使扇形装置平铺展开后很好地贴在冠状动脉开口的主动脉窦部位，其作用包括：一方面防止导引导管在PCI术中深插入冠状动脉开口；另一方面协助支架精确定位。“Bullseye”支架系统是由两个球囊系统构成，近端球囊起到定位作用，充盈后回撤支架，遇明显阻力后释放支架。“Bullseye”支架理论上适用于主动脉开口病变，但由于需要短时间阻闭血流，用于左主干开口和右冠开口病变要评估其能否耐受。
相信随着开口部病变技术的广泛使用以及越来越多开口部病变的专业支架的使用，开口部病变支架愈后会越来越好。

        医心：除了上述内容之外，在您的Factoid PPT中还将涉及到哪些内容？

        李悦教授：这次我准备的PPT主要内容就是开口部病变，前一部分第一部分通过大量临床试验证据介绍并比较各种PCI方法，包括单纯球囊扩张、切割球囊、斑块去除术、BMS置入以及DES置入等治疗开口部病变的循证结果。

        第二部分汇总了开口部病变包括主动脉开口（aorto-ostial）和分支开口（branch-ostial）病变PCI的各种操作技巧及注意要点。

        第三部分，介绍了治疗开口部病变的一些专用支架，包括之前提到的 “Ostial Pro”支架置入系统和“Bullseye”开口部病变专用支架等。

        医心：在CIT会议期间，您有一报告题目是“对比剂肾病：介入医生必须想到的和做到的是什么？通过您的报告，您想把什么样的信息传递给大家？

        李悦教授：对比剂肾病（CIN）已经成为继再狭窄和支架内血栓后，冠心病介入治疗领域第三个引起广泛关注的话题。对比剂肾病一旦发生，尚无有效治疗措施，因此更需要未雨绸缪。

       首先要对患者进行危险分层。根据患者基础肾脏功能、有无糖尿病、血流动力学情况、年龄以及预期对比剂用量等通过Mehran积分公式量化得出患者发生CIN的危险积分，对CIN高危患者早期识别并采取防范措施。有一点需要强调，临床工作中常用血肌酐（SCr）水平判断肾脏功能，但SCr判断肾脏功能损害既不直接也不敏感，其水平受年龄、性别、体重和肌肉含量等影响，每20g肌肉每天产生1mg肌酐。老年女性肌肉组织少，只有在肾脏功能中度甚至重度损害时Scr才会增高。肾小球滤过率（GFR）才是评价肾脏功能损害的敏感指标。美国国家肾脏病基金会和国内CIN防治指南都推荐采用MDRD公式计算GFR，根据GFR水平对肾脏功能进行分级。新近有报道，一些新型标记物如中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C和白介素-18等反映肾脏功能具有很好的敏感性和特异性，今后可能在临床推广应用。

        为防止CIN，使用对比剂前一定要停用肾毒性药物。目前仍没有强有力证据提示任何一种药物可有效防治CIN发生。水化治疗是目前公认且最经济、有效的CIN防治方法。通常术前3~12小时、术后6~24小时持续静脉给予生理盐水（1~1.5ml/kg/h），心脏功能较差者可配合口服补液。水化治疗的目标是使尿量达到150ml/h。当达到理想尿量后，CIN发生率能够降低50%。静脉水化优于口服，持续静脉扩容比静脉冲击输液更有效，浓度为0.9%的盐水优于0.45%盐水。

       选择等渗对比剂还是低渗对比剂？渗透压还是粘滞度更重要？是目前CIN领域争论的焦点之一。早期研究包括NEPHRIC和RECOVER等都支持伴肾功能损害患者首选等渗对比剂。2007年AHA/ACC不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南以及AHA/ACC/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南均指出，对伴慢性肾脏疾病患者，行冠状动脉介入诊疗首选非离子型等渗对比剂（IA类）。然而新近CARE和CONTRAST等研究却提示，低渗对比剂比等渗对比剂防治CIN可能更具优势，在渗透压小于1000mosm时，对于肾脏功能影响，对比剂粘滞度比渗透压更重要。最终还有待于更大规模、设计更合理的临床研究证实。

       做为一名冠心病介入治疗医生，目前我们需要做的是早期对患者进行风险评估。对于必需行PCI患者，一定要尽量控制对比剂用量。对于多支复杂冠状动脉病变患者，可以采用Stage PCI策略。如病情允许,两次PCI最好间隔超过10天，避免CIN发生。