解放军总医院心内科   盖鲁粤

　　在临床上特别是在血管内超声的检查中我们越来越多地看到很多无症状的冠状动脉斑块，自从有了64排CT后，斑块被发现和诊断出来的就更多了。血管内超声的可靠性自然不容质疑，但新生事物64排CT的准确性又如何呢？我们能相信放射医师做出的报告吗？这些斑块今后会如何发展？它有着什么样的临床意义呢？

　　我自学了一些有关64排CT的基本知识，看了一些典型的图片，其清晰的图像给我留下了深刻的印象。在一个很正规的三甲医院，GE、Philip和Siemens造的64排CT的图像质量是非常好的，因此可以认为质量是有保证的、可信的。随着科学技术的不断发展，我相信在不远的将来我们的图像更逼真、成像速度更快、伪差更小。因此我认为，就目前的科学发展水平而言，图像质量已经是相当满意了。

　　无症状的冠状动脉斑块的临床意义是什么呢？到目前为止，有关冠状动脉斑块的认识，还只是停留在量变的概念上，人们认为斑块越大狭窄就越重，狭窄越重就越应该治疗。但我们现在认识到，斑块的量与症状并不成正相关。在做血管内超声检查时我们常常可以观察到血管壁上有大而松软的斑块，但这些斑块虽大并不造成狭窄，临床上也没有任何症状，我们称之为正性重塑。这些安静的斑块是否需要采用机械的方法处理呢？需不需要放上一个支架将松软的斑块顶起来？美其名曰治疗不稳定斑块。可以说对此问题一直到现在也没有一个明确的答案。如果从形态学上看，我们完全有理由在斑块上放一个支架。Braunwald教授有一张著名的附有血栓的斑块的照片，亿万虔诚的学生们（包括我自己在内）都把此书奉为信条。我们并不怀疑那张照片的真实性，我要问的是为什么大多数的人虽有斑块但并不会得急性冠状动脉综合征？那些无辜的斑块是不是也要用支架顶起来？那些无辜的斑块是不是也要服用大剂量和长期的抗血小板药物、降低胆固醇的药物、ACEI药物等等。到现在为止我们都没有循证医学的证据说明斑块越大越不好，我们也没有直接的证据表明脂纹到血栓是一个连续的过程，血栓形成完全有可能发生在相对正常的内皮，而并不需要经过如此多的过程，而巨大的斑块到病人去世也不一定发展到心肌缺血，也就是说有的斑块很可能是无害的。

　　我提出了轻度斑块无害论，但我也认为斑块的生长应该有度，如果过度增生也是有害的。有一个未经证实的理论，如果斑块生长过度会导致斑块的供血不足，血管壁也会因此而缺血坏死，继而内皮细胞剥脱，血小板粘附聚集，释放血小板因子导致血栓形成。在血管内超声我们也常可以看到斑块过度增生的现象，也就是我们常说的正性重塑，血管壁上可以看到巨大的斑块。在冠状动脉CT上也经常可以看到斑块过度生长的现象，斑块不仅向外生长也向内生长。过度生长的斑块难道就是急性冠状动脉综合征的发生机理之一？在松软硕大的斑块表面很容易形成血栓，这在我过去的行医实践中已多次得到验证。在急性前壁心肌梗死时行冠状动脉造影，证实前降支完全闭塞，给予溶栓治疗。2周以后再次行冠状动脉造影示冠状动脉没有任何病变，这说明急性心肌梗死时的病理改变主要是血栓，斑块并不非常多。反复的发作后出现纤维化和瘢痕形成，因此可以在一块组织中同时有缺血、纤维化、钙化。

　　人们通常会把冠状动脉病变的发生发展理想化了，认为动脉粥样硬化似乎是一个从脂纹到急性心肌梗死的连续的过程。我自己认为不然，这实际上可能是一个间断的过程，掺杂了脂纹、软斑块、纤维化斑块、血栓斑块、钙化斑块等的过程。有人可能一辈子与斑块共存相安无事，但也可能在微小斑块的基础上突然发生急性血栓，其间存在很多中间阶段。这在治疗上有着重要意义。如果动脉粥样硬化似乎是一个从脂纹到急性心肌梗死的连续的过程，那么我们连续观察斑块的大小就可以了，事情就简单多了。但是临床的情况并不是这样，冠状动脉病变的演变并没有规律可循。不同时期的病变和不同性质病变掺杂在一起。在澳大利亚学习的时候我就观察到，稳定性的病变连续观察多年不会有很多变化，即所谓的稳定性病变，这种病变性质多为纤维斑块和钙化斑块。当狭窄很严重时仍然会出现急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征也可以是急性血栓，表现为急性心肌梗死或不稳定型心绞痛，冠状动脉病变多比较局限，但也可以是多支血管病变，这种病人反复发生非ST段抬高心肌梗死，应采用介入或冠状动脉旁路手术。

　　由此看来，罪魁祸首可能有两个，一个就是过度生长的斑块，另一个是血栓形成，或者两者兼有。小的斑块应该是无害的，就像室性早搏一样，治疗上只需控制危险因素便可，大可不必采用高射炮打蚊子的策略，不分青红皂白地把所有的药物都加上去。大的没有临床症状的斑块，除应采取健康的生活方式外，如戒烟、降压、减体重、控制糖尿病，还应积极地应用抗血小板治疗和他汀类药物治疗。稳定型心绞痛病人可以采用积极的降脂治疗，如硝酸酯和β受体阻滞剂，必要时采用再血管化治疗。急性冠脉综合征应采取积极的再血管化治疗。

　　斑块是一个很重要的诊断和治疗靶点。有了血管内超声和冠状动脉CT以后，我们对斑块的诊断和治疗一定会在不远的将来有重要的突破。