上海交通大学医学院附属仁济医院      宋玮        

                           
　　冠状动脉介入治疗开展以来，开口病变被公认属于高危复杂病变，其介入治疗具有较高风险。由于开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗易导致治疗效果不满意或急性血管并发症，且再狭窄发生率较高；而支架植入可以避免单纯球囊扩张后的弹性回缩，因此目前被广泛应用于冠脉开口病变治疗。

　　一、定义和分类

　　1．定义：开口病变是指距冠状动脉开口3mm范围内的病变。
　　2．根据开口解剖位置分类：
　　（1）主动脉-冠状动脉开口处病变 ：指病变累及左主干、右冠状动脉或大隐静脉桥与主动脉交界处，是真正意义上的开口病变。
　　（2）非主动脉-冠状动脉开口处病变：指病变累及冠状动脉主支或主要分支的开口处，如前降支、回旋支和对角支开口病变，实际上属分叉病变范畴。

　　 二、开口病变介入治疗的特点和难点
　　1．单纯依靠冠脉造影很难保证支架的精确定位。
　　（1）仅依赖冠脉造影很难充分暴露开口处解剖，血管相互重叠以及投影缩减往往很难避免；
　　（2）心脏收缩会导致支架移位；
　　（3）对于主动脉－冠脉开口处病变，释放支架时必须将指引导管撤离冠脉开口。此时，在注射造影剂时很难清楚显示支架与冠脉开口的相对位置。

　　2．开口病变部位如出现并发症，可造成开口处夹层、血管急性闭塞而致急性缺血事件；左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉。 上述情况一旦发生，如处理不及时，可导致病情严重恶化甚至死亡。

　　3．主动脉-冠状动脉开口部病变，要求操作熟练、迅速和准确，加压时间短，否则因球囊、支架或导引导管堵塞开口时间过长，导致血压下降，增加手术风险。

　　4．开口病变富含弹性纤维组织，易于回缩且常伴钙化，造成再狭窄发生率较高。

　　三、传统开口病变介入治疗可能导致的三种结果
　　1. 支架放置在开口病变处的较远位置；
　　2. 支架放置在开口病变处的前端；
　　3. 支架释放时发生移位。

　　综合上述原因，在临床实践中非常需要一种新的冠脉开口病变介入治疗技术，克服和解决传统技术的局限和不足。在本届介入论坛上，来自香港港安医院的王烘忠医生应用一种新技术来治疗冠脉开口病变，在临床上取得了不错的效果，以下我们就具体介绍这种新技术。

　　这种新技术通过六个步骤完成：
1. 分别将导丝置入靶血管和分支（图1）；

        

2. 把支架放在靶血管导丝上（图2）；

3. 用手指用力捏住支架远端，缓慢加压至4个大气压，当支架近段扩张成喇叭状时，快速撤压（图3）；
4. 将边支导丝穿过支架最近端网眼（图4、图5）；

5. 用手挤压支架近段，使其帖在球囊上（图6）；

6. 同時握住两根导丝，将支架送入靶血管直至支架被边支内导丝阻挡而不能继续前行（图7）。

                                                         

　　最后是香港港安医院心脏中心比较传统技术和新技术治疗冠脉开口病变的单中心研究概况。

　　1. 研究时间：2005年10月到2007年10月。
　　2. 研究对象：共入选58例冠脉开口病变需要进行介入治疗的患者。其中，应用传统技术治疗的患者17例（右冠状动脉9例，左前降支3例，左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例）；应用新技术治疗的患者41例（左主干8例，右冠状动脉3例，左前降支25例，左回旋支3例，钝圆支1例，后降支1例）。
　　3. 使用器械：在所有患者均应用7F指引导管以及血管内超声（IVUS）。
　　4. 支架使用情况：Cypher 9枚，Taxus 14枚，Xience V 4枚，Promus 14枚；支架长度从8mm到33mm。
　　5. 初步研究结果：在应用新技术治疗的患者中，40例手术成功，1例失败。经分析，手术失败原因是：右冠状动脉开口处病变由于右冠脉近端呈明显“羊脚钩”状，位于主动脉内的导丝阻碍了指引导管深插入右冠脉致使指引导管不能提供足够的支撑力，支架未能通过“羊脚钩”处。换用传统的支架定位技术，支架顺利植入。所有患者在术后及随访期间没有发生并发症。
　　6. 需要指出的是，在应用新技术治疗的患者中，有5例发生两根导丝相互缠绕（图8）。

　　解决方法：
　　1. 把边支导丝移走, 然后再应用传统技术。
　　2. 将支架从导管收回约15厘米，然后把其中一条导丝从导管收回数厘米，再将导丝推回血管。抽回支架到导管时务必小心，因支架可能会发生移位，所以使用7F导管比较好。

                           

来源： 医心网