Excess Heparin Dosing Common, Tied to Increased Bleeding Risk

根据美国心脏杂志2008年6月3日发表的一篇研究，非ST段抬高的急性冠脉综合征患者（NSTE ACS），接受普通肝素的剂量通常高于推荐的按体重给药的剂量。该问题在低体重患者中尤为常见，如女性和老年患者。若肝素应用过量，可增加出血风险，结果严重。

杜克大学医学中心的Chiara Melloni医师及其同事分析了2004年1月到2006年6月的31,445例住院患者初始24小时内给予肝素的剂量。在参加启动质量提高的CRUSADE研究的420家医院进行信息收集。随后在导管术和PCI手术中给予的肝素剂量未予观察。

由ACC/AHA2002年发布的实践指南推荐，按NSTE ACS患者体重给予肝素：初始单次给药剂量为60-70U/kg（最大剂量5000U）和12-15U/kg静脉滴注每小时（最大剂量1000U/h）。

研究发现，最常见的往往是给予最大剂量，42.7%患者弹丸式注射剂量为5000U，46%患者静滴剂量为1000U。但是，11,014患者（35%）接受了超出推荐按体重给药的剂量。在这些患者中，5382例（48.9%）患者给予过高剂量的弹丸式注射和静注给药，其中2835例（25.7%）患者的弹丸式给药剂量超过推荐剂量，2797例患者（25.4%）静脉滴注时剂量超出推荐剂量。

较低体重的患者可能更会接受超过按体重给药的过量肝素

女性和老年通常处于风险中

很明显，有许多与过量应用肝素的相关因素。女性和老年患者尤其易于接受超过按体重给药的剂量，很大程度上是因为体重低。相反，糖尿病患者，高血压患者，或低基线血细胞比容不大可能接受过量肝素治疗（表1）

表1 与肝素应用过量最相关的临床因素：

 

变量	OR (95% CI)	P Value
女性	1.45 (1.33-1.59)	<0.0001
年龄（每增长10岁）	1.11 (1.08-1.15)	<0.0001
糖尿病	0.77 (0.73-0.81)	<0.0001
高血压	0.86 (0.81-0.91)	<0.0001
基线血细胞比容（每减少5%）	0.95 (0.93-0.97)	<0.0001

分析24,021例弹丸式注射和持续静脉输注给药剂量同时升高的患者，其严重出血率增加，尤其是当剂量超过按体重给药时。过高的单次剂量（OR 1.03; 95% CI, 1.00-1.06）及过量静脉滴注（OR 1.16; 95% CI, 1.05-1.28）和出血增加呈个体性关联。女性和年长者无论剂量如何，其出血率均更高，但年龄和性别因素与高剂量和出血并无相关性。

除了发现持续的选择固定肝素剂量，而不是按体重给药的方法，导致许多患者接受过高剂量，研究作者还注意到，“我们的数据支持目前推荐的弹丸式注射和输注上限，有证据说明，在体重决定的切割点以上，出血率将发生偏转。”

将指南付诸于实践

Melloni在TCTMD电话采访中说，她希望这项研究会提高医生关于治疗患者应用正确抗栓药物剂量的意识。

她指出医生持续应用固定剂量的几个原因。这个习惯的部分原因是“实践中的惰性”。毕竟，5,000/1,000 的最大剂量很容易记住。“我认为最重要的原因是，部分医生缺少对应用过高剂量后果的认识。”她说，“他们确实不清楚，给患者应用过高剂量药物会造成什么后果。”

Methodist DeBakey 心脏中心的Neal Kleiman医生在TCTMD电话采访中说，其实该研究所要传达的信息，并不是发现抗凝药物剂量过高会引起出血，而是证明过高剂量的应用是如此普遍。“我认为这不是爆炸性消息，但是我仍惊讶于人们没有对患者的年龄和体重给予足够的重视，这不仅仅局限于肝素，对于80%的药物我们都应该考虑这两种因素。”

Kleiman说“现在，很多医生不经谨慎思考便决定给药方式，”因为没有理由不按体重给予肝素剂量。

 “我们必须更清晰地传达关键性材料，而且我诚恳地说，人们对于食谱所提供的用量都非常依赖（为什么不能严格依照患者情况决定用量呢？）。他们需要看看自己实际上正在做什么……对患者应用列线图是很重要的，但也应该对患者进行评价，通常在病理性检查中这一点往往被遗忘。如果患者年长，体重轻，我们应该对患者进行评估并记录下相关信息，这不是技能，是常识。”

 

译自：www.tctmd.com

 

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 译 马秀芹 校）

来源： 医心网