心房颤动合并心力衰竭的治疗——控制心率还是维持窦律？
    ——来自AF-CHF试验的启示

首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 贾德安 柴萌

　　AF-CHF试验是一个多中心、前瞻性、随机、开放性的临床研究，全球123个中心共入选1,376例房颤合并心衰（LVEF<35%）患者，入选患者被随机分为节律控制和心率控制组。研究发现，在37个月的随访期内，同心率控制组比较，节律控制组并没有使患者的预后得到改善。

　　在1,376例入选患者中，682例患者随机接受节律控制，694例患者接受心率控制，平均随访37个月。节律控制组患者心血管死亡率为26.7%，心率控制组为25.2%，两组之间差异无统计学意义（P=0.59）。在总死亡率（31.8% vs.32.9%）、卒中（2.6% vs. 3.6%）及心衰恶化（27.6% vs. 30.8%）方面，节律控制组与频率控制组也大致相似。节律控制组患者再次住院率稍高（64% vs. 59%，P=0.057），节律控制组患者接受电复律的比例较高（39% vs. 8%，P=0.001）。按照年龄、病因、EF等各预设的亚组中，两组患者的死亡率也相近。

　　评论：心房颤动患者是否应当尽量转复并维持窦性心律还是控制心室率仍然是一个存在争议的问题。AF-CHF研究再次颠覆了医学的传统认识。但AF-CHF试验只能在一定程度上说明应用目前的抗心律失常药物采取节律控制的策略并不优于控制心室率治疗，并不能证明窦性心律与房颤对心功能、对死亡率的影响没有差异。

　　该研究的必要性：心力衰竭/左室功能不全的患者发生房颤意味着预后较差。一些随机临床试验显示，与控制心率相比房颤患者进行维持窦律并不能改善预后。然而，这些随机临床试验中仅包含了一小部分心力衰竭/左室功能不全的患者，因此对于心力衰竭/左室功能不全的患者，有效预防房颤发生能否改善生存率仍然是一个亟待解决的问题。

　　药物的有效性：在节律控制组中有75%~80%的患者经反复评估后被认为恢复了窦性节律，而在心率控制组中随访观察发现心率达标的患者超过80%。此外，58%的节律控制组的患者在随访观察中至少出现一次再发房颤，可见抗心律失常药物的确效果欠佳。

　　控制节律治疗没有明显优势的原因：抗心律失常药物维持窦性心律的有效性不高,并且有增加死亡的风险,是AF-CHF研究未能获得预期结果的关键。节律控制未能降低死亡率的其他可能原因如下：① 两组间抗凝药物的应用比例具有显著性差异，节律和室率控制组的口服抗凝药物的应用比例分别为88%和92%；②抗心律失常药物增加了死亡率，心衰猝死研究(SCD-HF)亚组分析显示，胺碘酮可增加纽约心功能Ⅲ级患者的死亡率，而AF-CHF研究中，80%的节律控制组患者应用胺碘酮维持窦性心律；③两组间窦性心律比例相差不大。

　　总结：在新的药物和射频消融技术进一步的证据出现之前（不仅能够更好的维持窦性心率还要能改善生存率），AF-CHF的研究结果强化了这样一种观念，即对心力衰竭/左心功能不全合并房颤的患者首先进行心率控制，而应用抗心律失常药物控制节律仅用于症状持续的患者。