河南省人民医院   高传玉

      2008年10月15日TCT大会对主动脉狭窄做了争论性发言和病例演示。综述如下：
      高龄病人在有主动脉狭窄的同时常常合并冠心病以及其他功能障碍如EF低、肾功能差、COPD等，导致主动脉狭窄常规外科手术并发症的发生风险增加。一种新的器械：跨导管心脏主动脉瓣置换系统，早期结果另人振奋。该系统要求⑴外科医生开胸从心尖穿刺左心室，在钢丝引导下置入鞘管,并通过该鞘管置入主动脉瓣；或通过股动脉途径置入鞘管，并通过该鞘管置入主动脉瓣，⑵食道超声（帮助定位和及时测定血管参数）。术后压力下降10mmHg，瓣口面积增加至1.5cm2; 在股动脉扭曲钙化时跨心尖途径明显优于跨股动脉途径; 2005年以来,2种器械在市场上均有销售。

      主动脉瓣周边关系十分复杂，重要的几点有：⑴冠状动脉开口；⑵主动脉瓣环；⑶二尖瓣前叶；⑷膜部室间隔；⑸LV流出道；这些复杂的解剖关系在跨导管主动脉置换时可能会受到影响。

      TCT Leipzig医学中心资料显示不管是否伴有主动瓣返流，约30%的严重症状性主动脉狭窄患者没有得到及时有效的治疗。

      AS高危患者包括：⑴合并多种疾病如COPD、DM、肌酐升高、PVD、EF低、CABG病史等；⑵STS 危险指数大于10%；Euroscore 大于30%；⑶长期在医院住院治疗的患者；不能常规外科开胸手术的AS患者包括：⑴放射性胸壁/心脏疾病 ；⑵严重胸壁畸形；⑶终末期COPD；⑷肝硬化门脉高压；⑸瓷器状住主动脉病变（porcelain aorta）；（6）退行性神经认知功能障碍；（7）脆弱指数（frailty lndex ）高；（8）死亡机会>50% 或一直在医院接受治疗；到目前为止，新一代导管AVR治疗 Edwards系统已超过2,000例病人，Corevalve 系统也超过2,000例病人。Sdwards主动脉生物合成瓣特点有（1）球囊自扩张、不锈纲、生物合成瓣；（2）瓣膜为马或牛心包瓣膜；（3）无鞘或有鞘系统（Retro-Flex）； (4)前向器材、逆向器材均有产品。

      Corevalve Revaling Tm system的特点有：（1）自扩张、 Nitinol 笼篮状生物合成瓣；（2）瓣膜材料为猪心包瓣膜；（3）有鞘系统（低外管=18F）；(4)逆向跨心尖途径。

关于TAVR的几个问题：
1．早期TAVR经验中哪些病人可获益：（1）严重AS+症状+高危人群；（2）平均年龄低于80 岁，低Euroscore (20-30分)；EF不大低；（3）有些因素不能确定是否可以从TAVR中获益，如瓷状主动脉弓，极度恐惧症；（4）解剖学异常:血管通道异常（特别是主动脉扩张，主动脉畸形（特别是Core Valve系统）。2. 并发症问题：（1）瓣膜定位不良，血栓问题，结果亚理想;（2）血管并发症约5%~15%，并于器械外径相关;（3）起搏器植入：Edwards 系统5%，Corevalve 系统10%~20%，与局部创伤和瓣膜室间隔损伤有关;（4）瓣周返流，发生率ES系统>CV 系统，平均32.5%~36.1%，但通常<2级/4返流，但很难定量分析，多与定位不好、瓣周贴附不良有关。3.急性期血流动力学改变与外科手术的关系：（1）急性期血流动力学性能非常好；（2）压力阶差改善，血流动力学与外科手术相当。4 TAVR30天临床预后（REVIVI、REVIVAI研究）：（1）早期经验（ES和CV）全因死亡率15-30%；（2）近来全因死亡率（ES和CV）5%~10%（包括高危人群）；（3）所有MACE<20%（归因于器械、病人选择、术者技术）；（4）30天后死亡率16.1%,中风1.9%,MACE32.3%。 5  TAVR 1年后预后：（1）累计死亡率约30%；（2）影响预后的主要因素是CABG、 NYHA功能分级伴有MR和血管并发症。（3）30天后死亡主要因素是相关的非瓣膜疾病。（4）主要的改善是NYHA分级。6 TAVR 1年后超声研究结果：（1）血流动力学的明显改善；（2）EF改善, MR改善，（3）AR没有进展；（4）返流≥2+的AR , 左心室在随访中没有进一步扩大。7 经心尖TAVR和经股动脉TAVR结果比较：（1）早期经验（REVIVAL、 TRAVERCE、PARTNER EU研究）显示，跨心尖TAVR 的累计生存率低于跨股动脉TAVR：（2）大的单中心经验（如Leiplig）两者有较好的临床预后。（3）经股动脉，经心尖的并发症谱不同，也与名中心经验有关，累积学习曲线不同。 8 学习曲线问题： （1）学习曲线影响临床预后（早期血管并发症30%，目前为5.3%。（2）有介入经验的医生也需要强化培训。（3）培训过程不同于内科医生和介入医生。（4）TAVR 肯定是一种有前途的发展技术。

      未来的发展方向包括： 技术方面：（1）低器械外径；（2）低传送外径器械系统；（3）扩展瓣膜的型号范围；（4）改善血管闭合器质量；（5）减少术中AR ；（6）改善定位的一些技术（超声、DSA、TEE）。 扩展临床适应症方面：(1)低危亚组的确诊；（2）合成瓣失败后的瓣膜置换；（3）高危病人的识别。

缩写词：TAVR=Transcatheter aortic valve replacement
        ES=Edwards Spien (system) 
        CV=Core Valve (revaling TM system)