降低直接PCI死亡率，与收治量息息相关 

For Low Mortality in Primary PCI, It’s All About Volume  

要点：

高收治量的医院及医生治疗AMI患者死亡率更低

医生的经验非常重要

相关研究支持直接PCI术患者治疗区域化

作者：Jason Kahn

2009年2月9日

经验对于治疗急性心肌梗死（AMI）非常重要。这是2009年2月17日JACC一项研究传达的信息，该研究发现，每年进行PCI手术例数多的医院和医生对比例数少的其患者死亡率更低。医生的经验可能是最重要的因素。

由Montefiore医学中心的Srinivas主导的研究组，观察了纽约州PCI注册的从2000年1月1日到2002年12月31日，41个中心的266名医生采用直接PCI治疗的7321例AMI患者数据。通过观察手术例数和调整风险后死亡率的关系，研究者确立了高收治量阈值：每名医生手术＞10例/年、医院手术＞50例/年。

在调整基线风险因素（如低收治量医院和医生的患者年龄更大、病情更重）后，研究者发现住院死亡率，高收治量医院比低收治量医院低42%，高收治量医生比低收治量医生低34%（表1a和1b）

表1a 医院收治量和住院死亡率

表1b 医生治疗量和住院死亡率

在调整后的死亡率方面，医院和医生收治量之间存在着明显的关联（P=0.02），而且，医生收治量起着重要的变更作用，尤其是能明显降低风险调整后的死亡率，甚至在高收治量医院情况也如此（3.8% 对比 低治疗量医生的6.5% ；OR 0.58；95%CI，0.39～0.86）。同时，在低收治量医院，高治疗量医生也比低治疗量医生其患者死亡率更低（4.8%比8.4%），但是差别没有统计学意义（OR1.44；95%CI，0.68～3.03）。

总的来说，研究中不到三分之一的医生是高治疗量医生，而超过半数的医院是高收治量医院。所有高收治量术者是在高容量中心进行直接PCI的，其中三分之一也在低收治量中心进行。但是，近于三分之二的低收治量医生仅在低收治量医院完成直接PCI。

经验最能发挥作用的地方

研究作者的分析指出建立AMI治疗政策的重要性，包括“对于医院和医生，坚持目前的指南要求医院和医生进行直接PCI的最低收治量、监测低治疗量医生进行直接PCI”。

“即使在技术进步和训练成熟的今天，医生和医院的治疗量仍然很重要，在高危患者的治疗中最为重要。”Srinivas教授在报告中说。

“通常，患者在高收治量医院和高治疗量医生的治疗下效果更好。”纽约哥伦比亚大学医学中心的Jeffrey W. Moses在TCTMD电话采访中说。

在研究的随刊评论中，杜克大学医学中心的James G. Jollis教授写道，“直到介入医生团队被调动起来能够处理少见而极端的情况时，术者经验的价值才能充分发挥出来。”而且，“影响生存和死亡的通常包括能够发现和治疗严重并发症的PCI团队”

Mose教授对于医生治疗量的重要性高于医院收治量的说法并不惊讶。“肯定地说，医院收治量不能代替医生的技能。如果患者在低收治量医院就医，他会希望有一个高治疗量医生。”

地区性方法

根据Jollis所说，该研究结果支持建立STEMI患者在30分钟内转运到“能将常规器械快速启用、具备24小时在岗的急诊急救医师的更高收治量医院。”

Mose认为，研究“支持地区化和有组织的转运策略，我们知道，有组织的转运系统可以产生良好的结果，更说明这是最佳策略。”

但是，医院系统能否采用这样的计划尚未知。“问题总是,这些事情能否变成公开政策以及它和医院目前政策的较量。”Moses教授补充说。

原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=76470

《医心评论》编辑 刘瑞琦 译