DES改善临床结果，PCI手术量增加导致数百万开支

DES Improve Outcomes, but Increased PCI Volume Adds Millions in Cost

要点：

DES时代，重复操作率和MI率降低

每例患者CV相关的费用也降低了

操作例数增加，给Medicare系统造成5.44亿美元开支

作者：Jason Kahn

2009年2月12日，星期四

首先是好消息：自从引进药物洗脱支架（DES），行冠脉血运重建患者的心血管（CV）花费和临床结果——包括重复血运重建和心肌梗死（MI）率，已经有所降低降低。坏消息是：每例患者非CV花费增加了，自从DES投入市场，血运重建的花费增加到5.44亿美元。深入分析结果在线发表于2009年2月9日Circulation杂志上。

由圣湖美国中部心脏研究所David J. Cohen博士主持的研究组，通过观察2001年（DES时代前）14362例Medicare患者和2004年（DES时代）16374例Medicare患者的冠脉血运重建情况，评价DES对花费和临床结果的影响。

毫不奇怪，自从DES面世后，血运重建方法更加倾向于PCI，PCI对比CABG的比例，从2001年的67.5%PCI，32.5%CABG，发展到2004年75.2%PCI和24.8%CABG（P＜0.001）。从患者角度说，这些也可理解为PCI操作增加了24%（从每100000例Medicare患者中的565例增加到701例），CABG操作降低了15%（从每100000例Medicare患者的272例到231例）。

在临床结果方面，DES引入后死亡率没有明显改变，但是2年以上的随访中，再次血运重建和随后发生MI率明显降低（表1）

表1.冠脉血运重建操作临床结果

同时Medicare花费在2年研究中更加平衡，CV花费的降低，很大程度上平衡了非CV花费的增高（表2）

表2. 每例Medicare患者平均医疗花费

Cohen和同事注意到每例患者CV花费的降低与重复操作的降低相平行，更多患者的治疗选择从CABG转向PCI。但是，非CV花费增加接近25%却很难解释。研究作者猜测，该增加可能是更积极地治疗并存疾病或者Medicare总通胀的结果。非CV花费包括从癌症到肺炎以及如胯部置换手术的支出。     

虽然DES时代CV花费降低了，临床结果改善了，但是2001年到2004年整体血运重建增加了11%（从每100000例的837例增加到931例）。结果导致增加CV相关的支出为16美元/患者，即计算为Medicare系统5.44亿美元的开支。

复杂的信息  

“Medicare未能理解他们本应想到的，”Cohen在电话采访中告诉TCTMD。“整体的血运重建率大幅增高，增幅高于花费的降低，所以Medicare净花费实际上是增加了。”

Christiana 心血管医疗中心的William S. Weintraub博士，将这个研究称为“好新闻，但不完美。我们希望看到整体花费的下降。”

Cohen补充说，研究从不同的研究组得出不同信息。“（医生）从这个研究中没有看到不良安全信号，DES对于重复血运重建和MI方面的信息是积极的。所以没有任何伤害，实际上在临床实践中其对Medicare患者具有不可预见的收益。”

但是，对于政策制定者，信息则不同。“手术操作例数逐渐上涨，鉴于像COURAGE试验和其他试验得出的新数据，保持对花费的控制是很关键的。”

双赢       

Cohen教授补充说，他认为这不会导致临床实践的巨大改变。“很多人怀疑美国目前进行的PCI有一些是不必要的，如果我们能消除人们的疑虑，DES可能真正成为双赢：既省钱又能提高临床疗效，而没有不良结果。”他说。

转变随研究开始而开始，由于晚期支架血栓的顾虑，治疗的选择更谨慎使DES操作数量下降。“我们从州数据和无对照病例报告中了解到操作数量下降了，如果PCI数量在过去的2年中降低15%～20%，我猜若今天重做这个研究，将会花费更低，取得更好的结果。”

Weintraub教授，COURAGE试验（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation）主要研究者之一，认为操作量下降了，“其实从2004年开始，我们已经看到操作例数很可能下降了10%～15%，这应该可以看作是Medicare系统整体费用降低。”

不求最好，只求更好     

但是，Cohen指出，这不能说明“我们是否对适合的患者进行了血管成形术。我们做的仍不完美。”                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

Weintraub教授注意到，关于这个问题医生们正在努力改善。“如果你结合DES试验和COURAGE和ACC NCDR数据库来看，我们正在做的更好。我们正在努力确定手术适应症。目前仍不完美，我们要做得更好。”

原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=76562

《医心评论》编辑 刘瑞琦 译