技术革新、临床指南对于CTO治疗的进步作用关键

 

Technical Innovation, Clinical Guidance Key to CTO Progress

 

要点：

日本治疗CTO成功的特征是有IVUS指导、运用逆向技术；

前瞻性加拿大注册研究致力于指导CTO的治疗；

CTO病变增加STEMI患者的死亡率

 

作者：Kim Dalton

2009年2月9日 周一

 

纽约——根据在2009年2月6日“第六届慢性完全性闭塞介入峰会”的发言者说，经皮治疗慢性完全闭塞病变（CTO）的改善取决于技术的进步和指导临床应用信息的积累。

 

日本贡献突出

 

日本介入学家长期以来被认为是CTO病变治疗领先者，日本Toyohashi心脏中心的Etsuo Tsuchikane博士，评价了几项促使他们成功的因素：

l        同步对侧注射

l        数字血管造影术

l        硬导丝技术

l        IVUS和多层CT

l        CTO导丝技术

 

在过去的15年中，日本心脏病学家采用了大量高性能交叉导丝，包括MIRACLE E bros，Magic和Fielder系。尤其在过去大约8年中，他们发展了应用平行导丝技术、IVUS指导和逆向技术的专门技术。

 

Tsuchikane教授发表了累积性数据，涵盖他所在中心应用这些方法的实践经验。从2002年至2008年上半年，Toyohashi中心的医生们为806例患者处理904处CTO病变的整体操作成功率为87.5%。在那段时间，操作成功的病例中，19%应用平行导丝策略，65%应用逆向技术，9%应用CART技术（控制性正向和逆向内膜下寻径技术），10%应用IVUS指导。

 

Tsuchikane教授报告说，临床基线特征没有影响操作成功率，所发生的住院并发症在可以接受范围内。经logistic回归分析，缺少边支、严重扭曲和中度钙化证明是操作失败的独立预测因素（表1）。

 

表1. CTO血管再通操作失败的预测因素

	危险比	95% CI	P 值
不稳定心绞痛	0.61	0.36-1.06	0.084
缺少边支	1.96	1.18-3.26	0.009
严重扭曲	2.30	1.26-4.18	0.006
中度钙化	1.95	1.19-3.21	0.008
严重钙化	1.60	0.97-2.65	0.064

接下来，Tsuchikane教授集中阐述从2005年到2008年逆向技术是如何演进的，报告157例复杂CTO病变(其中75%的病例在以往的操作中失败)。

 

“逆向技术的成功依赖于能否建立侧支，”Tsuchikane教授观察到，“一旦侧支建立，成功率非常高（图1）”。有趣的是，通常预测操作失败的血管造影因素不再重要，而边支的大小和定位成为独立预测因素（表2）。

 

表2.逆向病例操作成功或失败的造影和边支预测因素

 

	逆向成功	逆向失败	P 值
严重扭曲	3.6%	13%	0.993
严重钙化	3.6%	16.7%	0.695
CTO 长度, 平均 ± SD	37.15±18.84	34.76±16.83	0.436
心外膜边支的建立	18.4%	37.0%	0.018
边支类型     CC0     CC1	2.9% 64.7%	37% 22.2%	<0.001 <0.001

唯一重要的院内并发症是间隔穿孔，通常与临床不良事件无关，Tsuchikane教授说。

 

累积可靠的CTO数据

 

在另一个学术发言中，加拿大Sunnybrook健康科学中心的Bradley H. Strauss博士观察到，知道如何和CTO患者打交道决定于几个关键方面的可靠信息，包括：

 

l        CTO发病率

l        患者和病变特征

l        指导决定PCI或外科治疗血运重建，还是药物治疗的因素

l        不同治疗方法的一年临床和QOL结果

 

“此时哪个因素也未被很好地认知，”Strauss评价道。为了弥补这个空缺，加拿大多学科团队发起了加拿大多中心CTO注册研究，该研究将会采用APPROACH实验室数据库和CARAT（冠脉报告和记录数据）来保证报告数据的连续性，包括详细解剖信息。

 

注册研究将会在造影或者PCI时前瞻性地收集CTO患者资料，“以便更好地确认能从CTO血运重建中获益的患者。”Strauss说。

 

注册数据，研究者会观察变量如CTO持续时间和定位、临床特征如LV功能和心肌风险分数如何能预测治疗的选择和PCI成功率以及存活率。而且，他们还会分析临床表现（如稳定性CAD对比ACS）对CTO治疗选择的影响。将对CTO患者随访观察后来的血运重建术、MI和死亡率。

 

早期结果（2008年3月到12月），CTO发病率在7559例行冠脉导管术的患者中占22%。CTO患者将近半数为ACS患者，大约三分之一为稳定性心绞痛患者。几乎三分之二的患者，CTO持续时间未知。而且，仅超过半数的患者LVEF＞50%，表明在CTO病变之外有存活心肌，它们可能从血运重建中获益。

 

CTO对STEMI患者的影响

 

在另一个报告中，荷兰医学学术中心Jose P. S. Henriques博士集中讨论他们中心收集的关于CTO病变对STEMI患者的影响。该信息引起了一个称为EXPLORE的新试验。

 

Henriques博士和同事观察了1997年到2005年间采用直接PCI治疗的3277例STEMI患者。在亚组患者中，三天后采用超声心动图测量LVEF，小部分患者在6个月时再次测量了LVEF。

 

5年时，多血管疾病患者死亡率高于单支血管疾病患者。但是，当CTO存在于非梗死相关动脉时，对以往分类进行分析，CTO病变的患者死亡率类似于单支血管疾病（20%比14%）。存在CTO病变的多支血管疾病患者中，死亡发生率（38%）非常高。

 

不良基线LVEF（＜40%）在单支血管病变和不存在CTO病变的多支血管疾病中相类似（16%比18%），而百分比在合并CTO的多支血管疾病非常高（28%）。在后一组，LVEF随着时间的发展而持续恶化（图2）

 

总的来说，Henriques博士观察到，STEMI患者发生CTO病变：

 

l        是预测短期和长期死亡率的独立因素

l        与降低基线水平LVEF相关

l        导致更进一步的LVEF下降

 

EXPLORE研究将会随机入选300例CTO患者进行保守治疗，或者STEMI发作1周内进行PCI治疗。原发终点是4个月后由MRI测量的LVEF和LV直径。

 

原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=76478

 

医心编辑 译

来源： 医心网