预防对比剂损害N-乙酰半胱氨酸优于维生素C

N-Acetylcysteine Tops Vitamin C for Preventing Contrast Injury 

要点：

给予造影剂后控制肌酸肝，N-乙酰半胱氨酸优于抗坏血酸

所产生的效果不会降低CIN的发生率

研究结果的临床关联目前还不清楚

作者：Caitlin E. Cox

2009年2月11日，周三

根据2009年2月9日美国心脏杂志在线公布的一项研究，对于导管术前接受造影剂发生肾功能不足患者血清肌酐（SCr）的控制，高剂量N-乙酰半胱氨酸（NAC）似乎比抗坏血酸更有效。以往研究已经显示抗氧化剂可能会降低术中氧化应激。

由韩国Hallym大学Sacred心血管医院的Sang-Ho Jo教授主导的前瞻性随机试验，入选212例患有肾功能损害、基线肌酐清除率≤60mL/分和（或）SCr水平≥1.1mg/dL。该研究称为NASPI（N-acetylcysteine vs. AScorbic acid for Preventing contrast-Induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography）试验，在韩国两所国立大学医院进行。

患者随机分组接受高剂量NAC（106例，导管术前日和当天口服1200mg，每日2次），另一组接受抗坏血酸（106例，造影前口服3g和2g，术后口服2g两次，间隔12小时服药）。

无论是整体研究的患者还是接受高剂量对比剂（128例）或者糖尿病（71例）的亚组患者，与抗坏血酸组相比，造影剂注入后48小时内SCr最大增加量（主要终点）在NAC组明显降低（表1）。

表1. 48小时内 SCr水平（mg/dL）增加最大值

与抗坏血酸组相比，但是接受NAC的患者有CIN发生率更低的趋势，但差别不显著（1.2%比4.4%；P=0.370）。但是，在糖尿病亚组，NAC和抗坏血酸组CIN发生率的区别则达到显著（0比12.5%；P=0.039）。

住院期间、1个月时或者6个月时，两个治疗组的临床结果没有差别。

研究细节

整个队列研究组都进行了相同的水合疗法：导管术前12小时和术后12小时静脉给予等渗生理盐水1mL/kg/小时。所有患者术中均应用等渗对比剂碘克沙醇。CIN发生率定义为48小时内SCr相对增加≥25%和（或）绝对增加≥0.5mg/dL，为次要终点。

研究结果的相关性处于讨论中

在TCTMD邮件交流中，Jo教授说，研究没有显示临床获益方面NAC明确优于抗坏血酸，但结果非常重要。鉴于以往的研究显示联用两种抗氧化剂没有产生累加效果，很有必要了解哪种药物更有效。同时，他强调，“在新数据出现之前，我们认为最好选择NAC，而不是抗坏血酸。”

William Beaumont 医院的Peter A. McCullough博士告诉TCTMD，从该试验中还不能得出许多结论。首先，对于该适应症抗坏血酸尚未普遍应用。他在邮件交流中提到，研究本身“规模太小，不够有说服力”，应该设计成双盲研究。

McCullough博士解释了为什么SCr水平显著而CIN发生率不显著的原因。“人们认为NAC能够降低骨骼肌细胞产生的肌酸生成率，所以在本项研究中它降低了血清肌酐却未影响到肾脏功能。”他解释道。

SCr水平和CIN发生率不一致并不奇怪，Jo教授解释道，因为SCr除了对CIN的影响，可能还存在其他临床意义。“给予造影剂后，SCr水平很小的变化就会对长期临床结果产生影响，关于这方面的证明数据我们尚未公布。”他说。

Jo教授说，可能仍有必要研究抗坏血酸的有效性，需要进行更大型的临床试验来证实NAC获益优于抗坏血酸。

相比之下，McCullough博士认为NAC和抗坏血酸都不是很有力，它们也不能在应激反应的早期及时发挥作用。“在氧化应激反应发生前即阻止其反应的新药deferiprone，能够保护肾脏功能，目前正在研发中。”McCullough博士评论道。“它可能是目前该类药物中最有发展前景的。”