持续服用阿司匹林降低支架血栓风险作用关键

Aspirin Maintenance Key to Keeping Stent Thrombosis Risk Low

要点：

仅停用thienopyridine并不会增加支架血栓风险

双重抗血小板药物的停药与支架血栓的发生相关联

thienopyridine治疗6个月以上未能显示出明显获益

作者：L.A. McKeown

2009年2月13日，星期五

2009年2月9日循环杂志提前在线公布的一项大型研究显示，置入西罗莫司洗脱支架的患者停用thienopyridine治疗，但不停阿司匹林，并不能增加支架血栓风险。该研究也发现，支架置入后thienopyridine治疗6个月以上没有明显临床获益。

由日本Takeshi Kimura教授主导的研究组分析了日本10778例置入西罗莫司洗脱支架（Cypher）的患者，作为j-Cypher注册研究的一部分。他们发现患者停用thienopyridine治疗（氯吡格雷或者噻氯匹啶）和阿司匹林两种药物可明显升高支架血栓（ST）的风险，高于在支架置入后31天～180天，181天～365天，366天～548天继续采用双联抗血小板治疗的患者（表1）。

表1. 支架置入后DAT率和ST率

但是，对于持续用阿司匹林治疗的患者，“在任何时间段内，仅停用thienopyridine不会增加ST风险。”Kimura教授和同事写道。在阶段性分析中，应用thienopyridine 6个月未能明显影响调整后的2年死亡率或者MI率。这些事件发生率在继续应用thienopyridine的患者和没有应用thienopyridine患者之间相似（4.1%）（P=0.99）。

已知大多数患者ST发生时抗血小板治疗的情况。发生早期ST的患者，86%服用双联抗血小板治疗（阿司匹林≥81mg/日和噻氯匹啶200mg/天或者氯吡格雷75mg/天）。在发生晚期和极晚期ST的患者中，双重抗血小板的应用比例分别占57%和36%。总的来说，累积明确的/很可能的ST率2年时保持在1%以下，而明确的/可能的/可疑的ST率高于2%（表2）。

表2.  2年后ST累积事件率%

2年时的累积死亡率、心脏性死亡和猝死分别是7.2%，3.7%和1.4%。ST相关的MI占所有MI发生病例的45%，或者2年时0.7%。2年时TVR发生率是10.2%。

与以往包括Bern和Rotterdam队列研究的分析相比，j-Cypher注册研究的累积ST发生率非常低。Kimura和同事提示，ST趋势方面的种族差异（很可能和患者依从性相关）、ACS发生率降低、30天内停用thienopyridine可能是这些区别的原因。

作者也指出研究的一些局限，如在支架置入的过程中多应用进行IVUS指导，而对于大多数患者则应用了噻氯匹啶而不是氯吡格雷，而氯吡格雷才是多数其他研究中应用的thienopyridine药物。但是，他们相信需要进行更进一步的研究来确定双重抗血小板药物治疗的最长时间。

不断变换的目标

杜克大学医学中心的Sunil V. Rao教授持有不同观点，他在TCTMD电子邮件交流中说，“说需要进行不同治疗时间的随机试验容易（目前正在进行，称为DAPT试验），问题是实际上我们是否应该把注意力集中到基于支架或患者的事件上。换句话说，我们关注支架血栓或者再发MI和中风吗？如果关注前者，那么可能6个月就够了，但是如果是后者，那么可能患者需要永久服用氯吡格雷。该领域处于不断发展中，一旦可选择生物可吸收支架进行治疗，我们就会关注不同的问题。”