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SYNTAX公布：CABG仍然是严重CAD标准疗法

发布于:2009-02-23 18:17

SYNTAX公布：CABG仍然是严重CAD标准疗法

SYNTAX Published: CABG Remains Standard for Severe CAD

要点：

l 1年MACCE率PCI术高于CABG，差异由重复血运重建驱动

l SYNTAX高分患者应用PCI对比CABG预测结果较差

l CABG可能仍然是标准疗法，但是强调需进行个体化治疗

作者：Caitlin E. Cox

2009年2月18日，星期三

根据2009年3月5日新英格兰医学杂志发表的论文，严重冠脉疾病——包括三支血管或者左主干疾病——冠脉旁路移植术（CABG）1年不良事件少于经皮冠状动脉介入（PCI）置入紫杉醇支架，PCI组的差异在很大程度上由重复血运重建的增加所驱动。

SYNTAX（Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery）研究的结果首次公布于欧洲心脏病学会议（ESC）2008和TCT2008。

荷兰Patrick W. Serruys教授和同事采取了研究所有入选者的设计，入选了17个国家85个中心连续3075例三支血管或者左主干疾病患者。每例患者由各中心介入学专家和心脏外科专家进行评分；CABG或者PCI都可以接受的患者随机采取一种疗法进行治疗（897例接受CABG，903例接受PCI置入Taxus支架）。其他仅适用于一种疗法的患者入选到单独的巢式注册研究中（1275例）。

非劣效性比较PCI对比CABG主要终点，主要不良心脑血管事件（MACCE）包括随机化1年内任何原因引起的死亡、中风、MI或者重复血运重建。术后MACCE率PCI组高于CABG组，但是次级终点出现了矛盾结果（表1）

表1. 一年时累计事件率

	PCI	CABG	P Value
MACCE	17.8%	12.4%	0.002
死亡全因心脏性非心脏性	4.4% 3.7% 0.7%	3.5% 2.1% 1.4%	0.37 0.05 0.13
重复血运重建	13.5%	5.9%	<0.001
中风	0.6%	2.2%	0.003
MI	4.8%	3.3%	0.11
支架血栓或者移植物闭塞	3.3%	3.4%	0.89

而且，SYNTAX积分——采用造影和病变特征衡量疾病复杂性——和治疗组之间存在着显著的互相作用（P=0.01）。简言之，低、中分患者无论是采用PCI还是CABG，其MACCE率相似，而高分患者行PCI结果明显不良。另一方面，无论患者SYNTAX积分高低，MACCE率在CABG患者保持稳定（表2）。

表2. 根据治疗组和SYNTAX积分的一年MACCE率

	PCI	CABG	P 值
低分 (0 to 22)	13.6%	14.7%	0.71
中分 (23 to 32)	16.7%	12.0%	0.10
高分 (≥33)	23.4%	10.9%	<0.001

基于这些结果，CABG应该“仍然作为三支血管病变和/或左主干疾病患者标准治疗”研究作者总结道，“PCI术后重复血运重建的风险需要与CABG侵袭治疗和中风的风险相平衡。”

“情人眼里出西施”

纽约哥伦比亚大学医学中心的Gregg W. Stone教授在TCTMD电话采访中说，“很明显，对于SYNTAX，情人眼里出西施。我认为如果该研究中有人认为治疗左主干和三支疾病的标准疗法是外科手术，那么别人很可能会因为相信同样的观点而退出试验。另一方面，视野开阔的人以及想看到紫杉醇洗脱支架是如何优于外科手术的人则会持有相反的想法。”

如果复合终点死亡、MI和中风在两个治疗组具有可比性，并且考虑到重复血运重建和中风发生可能性，“血管成形术似乎是患者通常都会接受的非常好的选择。”Stone教授说，症状性移植物阻塞和支架血栓发生率相等，应该可以再次证实PCI的安全性。

Stone教授强调，目前的数据仅仅反映1年随访，所以很有必要观察SYNTAX设计的5年随访患者情况。而且，当FREEDOM试验（Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease）结果发表时会得到更进一步的信息，该试验将会直接比较糖尿病患者进行CABG和PCI的疗效，这项研究由国家心肺血液研究所发起，即将公布费效情况和生活质量问题以及临床终点。

对于临床实践的教益

SYNTAX研究支持个体化治疗，得克萨斯健康科学中心的Richard A. Lang教授和L. David Hillis教授在随刊评论中称，“心脏外科医生和介入心脏病学专家应评价所有相关数据，包括诊断性造影数据，来确定PCI和CABG术血运重建的安全性和有效性。为进行彻底的评价，冠脉血运重建不应该在诊断性造影时进行，因此心脏科医生有足够的时间来评估所有数据，达成共识，讨论患者的情况。”他们写道，在SYNTAX试验中，从诊断性造影到血运重建的时间PCI平均为6.9天，CABG为17.4天。

Lang和Hillis医生写道，适宜进行PCI或者CABG的患者，应该再由SYNTAX积分评估。“具有复杂解剖特征（SYNTAX高分）患者进行PCI产生亚最佳结果的风险更高；应该鼓励他们进行CABG术。相反地，应让冠脉解剖不太复杂的患者（即SYNTAX低分患者）知晓每种术式的优缺点，允许从中择其一。无论选择哪种术式，患者都应该进行最佳药物治疗，包括抗血小板药物（一种或多种），他汀，用ACE抑制剂，若合适的话。”

Stone教授说，SYNTAX积分可能在临床应用中过于复杂，但它们是很有用的。“基本上，介入医学家观察病变时所看到的冠脉解剖复杂程度，确实对临床再狭窄和重复血运重建的发生具有一定的意义……多数人可能不会计算确切的SYNTAX分数，但是他们会运用常识。”他强调可以肯定的是，分数似乎不会预料外科手术的结果，“那很有意义，因为如果你通过疾病处，无论是简单阻塞还是复杂阻塞都没有关系。”

研究细节

两个治疗组的基线和手术特征明显不同。PCI患者更多的是血压≥130/85mm Hg（68.9% vs. 64.0%; P = 0.03），较少的是HDL胆固醇男性＜40mg/dL，女性＜50mg/dL（46.2% vs. 52.5%; P = 0.01）。此外，PCI患者术前时间更短（6.9 ± 13.0天比17.4 ± 28.0 天；P < 0.001），操作时间更短（1.7 ± 0.09小时比3.4 ± 1.1小时; P < 0.001），术后住院时间更短（3.4 ± 4.5天比9.5 ± 8.0天；P < 0.001）。但是，与CABG患者相比，PCI患者完全血运重建可能性较小（56.7%比63.2%；P = 0.005）。