PCI和CABG对冠心病患者生活质量影响及效价比的分析

——SYNTAX研究的最新结果公布

               首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰  王志坚

 长期以来，CABG一直作为复杂冠状动脉病变血管重建方案的“金标准”，而即将在第58届ACC会议上公布的SYNTAX研究的最新结果表明，CABG并不总是最好。如果从生活质量以及经济学角度分析，PCI在简单及中等复杂的人群中均优于CABG，但对于复杂的患者，CABG仍是最佳选择。

 这项最新的分析结果将由美国Saint-Luke’s Mid America 心脏研究所主任David J. Cohen医生于ffice:smarttags" />3月28日的i2 Summit会场公布，研究从生活质量及效价比因素对SYNTAX试验进行了再分析。SYNTAX试验共入选1,800例冠状动脉多支病变或左主干病变患者，随机给予PCI置入DES（n=897）或CABG（903）。试验1年的临床随访结果已在2008年ESC会议上公布，结果显示，两组患者死亡、心肌梗死以及脑卒中的发生率相近，但PCI组患者再次血管重建的发生率显著高于CABG。而本会议上公布的研究旨在分析两种血管重建方案在生活质量和效价比上的比较。研究者所有患者的生活质量，包括总生活质量以及患者临床症状的影响、体力活动受限程度、胸痛程度等均进行了深入分析。并收集了患者在研究期间所有的医疗花费，包括手术费用、住院费、门诊检查费用、医生诊察费以及药物费用。

 研究结果发现，PCI和CABG在随访1年中均明显改善了患者的生活质量，只有胸痛缓解程度在CABG患者轻度占优。在美国的医疗系统下，CABG患者的医疗费用先是高出PCI患者6,000美元（高25%），分析发现其主要为住院费及医生诊查费高于PCI患者。而在次年的随访中，PCI患者费用又高出CABG患者2,500美元，其主要是再次手术的费用及抗栓治疗的费用。

 总人群的效价比分析表明，尽管CABG患者1年的医疗费用较高，但临床疗效并未优于PCI患者。进一步的分析表明，两种治疗方式效价比的优劣与冠状动脉的复杂程度相关。在应用SYNTAX评分对病变的部位、数目、长度、钙化程度、是否为血栓病变等进行了精确量化评分后，根据复杂程度可将患者分为简单、中等复杂和复杂三个等级。在简单及中等复杂的三支病变或左主干病变患者中，PCI的生活质量和医疗费用均优于CABG。而在复杂的三支病变人群中，CABG组患者的生活质量更好，但医疗费用与PCI相当。

 因此，SYNTAX研究最大的意义并不是告诉我们PCI和CABG的优劣，而是告诉我们如何在不同的患者人群中对这两种策略进行选择。在左主干和三支病变人群中，患者的病变复杂程度不同，PCI和CABG在效价比和生活质量上的优劣也不同。

 死亡和心肌梗死等临床意义上的“硬终点”一直是多数临床试验关注的对象。而从患者的角度考虑，生活质量及医疗花费也是不可忽略重要的因素。SYNTAX试验的最新结果无疑从另一个角度对PCI和CABG这两种血管重建策略的比较进行了新的诠释。但是，该研究的分析结果是在美国的医疗系统下进行的，其效价比结果并不一定适用于中国国情。因此，我们期待在中国现有医疗系统下临床证据的早日出现。