缺乏明确的定义导致难以解释造影剂肾病

Lack of Standard Definition Makes Contrast Nephropathy Hard to Interpret

根据《美国心脏病学杂志》2009年4月20日提前在线公布的注册研究结果，经皮冠脉介入（PCI）患者造影剂肾病（CIN）发生率各有不同，取决于所应用的定义方法，实际上近半数CIN患者血肌酐或者估计的肾小球滤过率（eGFR）可能为正常。

由美国Saint Joseph’s医院的Refat Jabara医师主导的研究组，观察了他们中心2006.7～2007.6行PCI治疗的连续275例患者。患者入选到Oxilan注册研究中，这个研究旨在分析低渗、低粘度对比剂碘昔兰（库克影像）。Jabara医师及同事采用4种定义评价CIN发生率：

• *超基线水平SCr绝对增加≥ 0.5 mg/dl (44.2 μmol/L)
• *基线水平eGFR相对降低≥ 25%
• *基线水平SCr相对增加≥25%
• *3种定义的联合

PCI术后3～5天评估CIN发生率，结果随所用定义不同而变化（表1）

表 1. 不同定义下CIN的发生率

注释

^a P = 0.37 对比SCr增加≥ 0.5 mg/dl.
^b P = 0.02 对比SCr增加 ≥ 0.5 mg/dl.
^c P = 0.001 对比SCr 增加≥ 0.5 mg/dl.

CIN并不意味着异常

而且，研究者发现，尽管SCr和eGFR变化在正常参数范围内，很多患者也可能被诊断为CIN。例如，43%CIN患者定义为eGFR降低≥ 25%，50%CIN患者定义为SCr增加≥ 25%，他们的SCr均没有超过正常水平（≤ 1.2 mg/dl）。而且，48%CIN患者定义为eGFR降低≥ 25%，50%CIN患者定义为SCr增加≥ 25%，这些患者PCI术后eGFR均在正常范围内（异常为eGFR < 60 ml/min/1.73 m²）。相比之下，CIN定义为SCr绝对增加≥ 0.5 mg/dl的患者随访SCr 或eGFR率不在正常范围内。

研究者认为，这对患者来说具有重要意义，“目前的分析显示，应用包括肾功能的相对变化和正常基线SCr值进行定义，诊断可能没有发生临床相关肾功能恶化事件的患者，可能会高估CIN发生率。”

不良事件率低

研究也发现不同的患者特征与不同的CIN定义相关。例如，CIN定义为绝对SCr升高≥ 0.5 mg/dl的患者年龄更大、高血压及外周血管疾病发生率更高、基线血细胞比容水平更低。同时，在多变量分析中，贫血（OR 4.04; 95% CI, 1.59-10.32）和非择期PCI（ACS 或STEMI; OR 3.65; 95% CI, 1.52-9.89）与复合定义CIN独立相关。

总体上，尽管患者CIN发生率各异，但住院临床事件率低。1例患者住院时间延长，未发生死亡和需要透析的病例。大出血和小出血率分别是1.5%和1.8%。再次血运重建率、NSTEMI率和血栓性卒中率均在1%以下。Jabara及同事们强调，正如目前的研究一样，其他医学文献中血管操作术后CIN率差别也较大，原因是缺乏标准的定义。他们写道：“这类临床事件的定义缺乏一致的标准，难以进行解释和交叉研究对比。……这个重要的领域明显需要进一步的研究来明确定义，从而改善临床预后。”

非常需要恰当的定义

纽约心血管研究基金（CRF）的Eugenia Nikolsky博士同意，缺乏统一的CIN定义标准是个临床问题，她在和TCTMD的电子邮件交流中说，“没有可靠的定义则难以评价CIN预防措施。这与我们曾经遇到的PCI或CABG围术期的AMI定义类似。定义不同结果也不同。这同样适用于大出血。CIN的正确定义可能与不良结果（死亡、透析）有关。造影剂肾病共识专家组推荐，应用血肌酐相对增加来定义CIN，考虑到这个措施与基线肾脏功能独立相关。”

但是研究中即使是CIN患者也未发生严重不良事件，显示采用不同的定义方法，“很奇怪。因此，我认为可以采用Mehran CIN风险分数评价患者的基线风险，获得任何患者发生CIN风险的可靠信息。”即使如此，很明显需要对CIN定义进行统一，然而得出标准并不容易，Nikolsky 说：“关于何为恰当的CIN定义一直存在争议，即使多中心随机试验也在应用不同的CIN定义，使得对比结果不完全令人信服。很可能正常及异常基线肾脏功能患者需要不同的CIN定义。”

研究细节

    所有患者均在PCI术前接受静脉注入生理盐水的水化治疗。基线SCr ≥ 1.4 mg/dl的患者也接受N-乙酰半胱氨酸600 mg口服，每日2次，2天；给予造影剂之前先静脉给予碳酸氢盐，速度3 ml/kg/hour ，时间1小时，PCI术后1 ml/kg/hour时间6小时。由术者对应用碘昔兰的影像质量、注射减缓和患者舒适度进行评分，分别为4.5 ± 0.8，4.8 ± 0.6和4.6 ± 0.6，范围从1（差）到5（优）。整体临床表现的分数为4.7 ± 0.1。