18年随访数据显示肠系膜疾病正逐渐倾向于PTA治疗

 

18-Year Data Shows Shift Toward PTA for Mesenteric Disease

 

 

       在线发表在2009年4月30日《血管外科杂志》上的一项研究显示：血管成形术正逐渐成为急性和慢性肠系膜缺血外科手术的替代疗法。与旁路移植术相比，该手术在选择性治疗急性和慢性肠系膜疾病患者时死亡率更低。

 

       利用全美住院患者样本(NIS)数据，贝丝以色列女执事医学中心的Marc L. Schermerhorn博士和他的同事们回顾了1988年和2006年肠系膜血管成形术的治疗情况和治疗结果。该数据包含了急性和慢性肠系膜缺血患者接受外科修复术（旁路移植术、动脉内膜切除术或栓子切除术）或置入支架或不置入无支架(PTA/S)的经皮腔内血管成形术。但主动脉修复术以及年龄小于18岁的患者没有包含在内。

 

       该分析共包含了6,342例接受PTA/S的患者和16,071例行外科手术的患者。慢性肠系膜缺血患者随着时间的推移总体血运重建率增加，但急性肠系膜缺血患者的血运重建率没有变化。慢性和急性缺血患者行外科手术比为38.1% vs. 64.5%， 行血管成形术比例分别为61.9% 和 35.5%。

 

       慢性和急性肠系膜缺血的死亡率在过去的18年间均有所下降，尤其2000年以后的死亡率最低（见表1）。过去的研究已经显示急性肠系膜缺血血管成形术的死亡率大于50%。

 

表1. 死亡率：血管成形术 vs. 外科手术（2000-2006）

 

	慢性肠系膜缺血			急性肠系膜缺血
	PTA/S	外科手术a	P 值	PTA/S	外科手术a	P值
所有患者	3.7%	15.4%	< 0.001	15.6%	38.6%	< 0.001
肠切除术	24.6%	55.3%	< 0.05	28.8%	46.5%	< 0.01

  

       缩写：PTA/S，置入支架或不置入支架的血管成形术。a外科手术包括：旁路移植术、动脉内膜切除术或栓子切除术。

当排除具有较高死亡率的动脉内膜切除术或栓子切除术时，行外科手术患者的死亡率进一步降低。

 

       尽管行血管成形术患者的肠切除死亡率大约是行外科手术患者的一半，但无论是否行血运重建术，当需要做肠切除术时所有患者的总死亡率明显升高。急性肠系膜缺血患者的肠切除术是死亡的独立预测因子。

 

       Schermerhorn博士和他的同事指出：“与慢性肠系膜缺血不同，急性肠系膜缺血肠切除术相比血运重建并发症更有可能反映缺血的严重程度”。

 

      旁路移植术的并发症明显升高

       血管成形术后并发症发生率也低于旁路移植术后发病率(20% vs. 38%; P < 0.001). 旁路移植术患者有明显更多的心脏和呼吸系统并发症。

表2. 并发症发生率：血管成形术 vs. 旁路移植术（2000-2006）
  

	慢性肠系膜缺血			急性肠系膜缺血
并发症	PTA/S	旁路移植术	P 值	PTA/S	旁路移植术	P值
心脏	0.7%	5.6%	< 0.001	2.1%	9.3%	< 0.001
呼吸系统	0.3%	5.7%	< 0.001	1.1%	8.8%	< 0.001
LOS，平均值（范围）天	5 (0-94)	11 (1-135)	< 0.001	9 (0-104)	14 (1-27)	< 0.001

 

       PTA/S，置入支架或不置入支架的血管成形术。LOS =住院时间（天）。

 

       并发症包括充血性心力衰竭和房颤/房扑是死亡的预测因子，两者均增加了超过2倍的死亡风险。

 

       PTA术式的地位变迁

       2002年以前研究结果显示，血管成形术治疗慢性肠系膜缺血优于外科手术；直到2005年这项研究才证实，PTA/S 治疗慢性肠系膜缺血患者的效果优于外科手术2倍多。

 

       但在治疗急性肠系膜缺血方面变化不大，虽然血管成形术优于旁路移植术和栓子切除术，但外科手术仍然是主导治疗方式。外科手术操作大都用来治疗急性肠系膜缺血：栓子切除术(49%)，旁路移植术(44%)以及动脉内膜切除术(7%)。慢性肠系

 

       膜缺血最多的外科选择是旁路移植术(93%)，动脉内膜切除术和栓子切除术应用比例比较少（分别为4% 和 3%）。

 

       Schermerhorn博士和他的同事表示，慢性肠系膜缺血患者血运重建率增加的原因是多方面的，其中之一就是人们对肠系膜缺血的认识不断深入。发病年龄日趋年轻，血管成形术治疗指征不断扩大以及术后再狭窄和症状复发的风险也不断增加。

作者指出：尽管如此，还需要通过长期随访来观察是否PTA/S治疗急性和慢性肠系膜缺血与外科手术相比患者更能长期受益。

Schermerhorn博士和他的同事写到：采用PTA/S治疗慢性和急性肠系膜缺血有显著增加的趋势。 PTA/S有望成为其首选治疗方法，特别对于慢性肠系膜缺血的患者，因为它能显著降低住院死亡率和并发症。

 

       其他心血管疾病情况类似

       哥伦比亚大学医学中心William A. Gray博士在一次对TCTMD的电话采访中说，Schermerhorn博士和他的同事应该被推荐去接受当今发表的这类疾病大型的研究结果之一。

 

       Gray博士说：“这是一种很好的从外科手术到经皮或经血管途径的尝试，我认为它和许多其它的心血管疾病情况相似”。

 

       Gray博士补充说，外科手术组一些患者的高死亡率可能归因于他们以前并不适合做外科手术，但是他们别无选择。近年来由于微创手术的开展，允许更多谨慎的患者可以去选择，这也就解释了为何最低的死亡率出现在2000年以后。

 

      来源：www.tctmd.com

 

      《医心评论》编辑  陆卫 翻译   马秀芹 校对

 

来源： 医心网