普拉格雷对ACS患者血小板功能的抑制优于氯吡格雷

 

Prasugrel Inhibits Platelet Function Better Than Clopidogrel in ACS Patients

 

 

       根据2009年5月12日《欧洲心脏杂志》在线公布的一项研究，急性冠脉综合征（ACS）患者进行经皮冠脉介入治疗（PCI），新型噻吩并吡啶类药物普拉格雷，对血小板的抑制作用大于氯吡格雷。

 

       研究结果来自TRITON-TIMI 38试验（评价普拉格雷治疗抑制血小板）的亚组研究，该试验随机入选13,608例STEMI或NSTE ACS行PCI术的患者，受试者服用普拉格雷（60 mg负荷剂量，10 mg维持剂量）或氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg维持剂量）。总的试验结果显示，普拉格雷的缺血事件（包括支架血栓）率显著低于氯吡格雷，但是出血风险更高。

       析因分析中，125例患者（64例服用普拉格雷，61例服用氯吡格雷）检测了ADP诱导的血管扩张刺激磷酸蛋白（VASP）磷酸化。其中，31例患者（16例服用普拉格雷，15例服用氯吡格雷）还检测了ADP诱导的血小板聚集度。分别收集基线水平（PCI术前和研究前）、PCI术后1～2小时（负荷剂量后至少1小时）以及PCI术后30天维持剂量期间的样本。研究者发现，反映抗血小板药物反应性的VASP血小板反应指数（PRI），在1～2小时和30天时普拉格雷组显著低于氯吡格雷组（表1）。

 

表1. VASP PRI水平

	普拉格雷	氯吡格雷	P值
1～2 小时	51.8 ± 5.1%	78.8 ± 2.5%	< 0.001
30天	33.6 ± 2.9%	47.9 ± 2.7%	< 0.001

  
       噻吩并吡啶类药物的低反应性定义为VASP PRI > 50%，1～2小时（96%对57%; P < 0.001）和30天时（43%对24%; P = 0.033）在氯吡格雷组发生率均高于普拉格雷组。31例检测ADP诱导血小板聚集度的患者中，对20 μM ADP反应的最大血小板反应聚集（MPA）平均值，在以上两个时间段内普拉格雷组均显著低于氯吡格雷组（表2）。

 

表2. 对20 μM ADP反应的平均MPA

	普拉格雷	氯吡格雷	P 值
1～2小时	46.5 ± 7.7%	73.7 ± 1.5%	0.004
30 天	39.9 ± 3.2%	55.2 ± 3.2%	0.034

        

       普拉格雷组对5 μM ADP反应的MPA值在1～2小时仍更低（P < 0.001），但30天时不低（P = 0.269）。

 

        对于普拉格雷作用机制的提示

 

       主要研究者、伯明翰女子医院的Stephen D. Wiviott在TCTMD的电话采访中说，亚组研究的结果“从机制上证明了TRITON-TIMI 38的结果，但是还不能明确测量血小板功能和临床结果的具体关系。”

 

       研究者在论文中总结道，亚组研究显示“普拉格雷对ACS患者ADP调节的血小板功能的抑制作用大于氯吡格雷，证明了PCI术后早、晚期增强血小板抑制能使缺血事件降低、出血事件增加的假设。”

 

       研究中心的Paul A. Gurbel医师说，亚组分析的结果是重要的，因为它研究的是ACS患者，与稳定性患者和健康人群相比，这类患者对于抗血小板治疗的反应各不同。

 

       同样，Wiviott解释道，ACS患者群“血小板激活程度更高，因此更强效的噻吩吡啶类药物可增强血小板抑制，从而补充了之前对其他人群的观察结果。我不能肯定这是突破性发现，但是这在以前还没有被显示。血小板激活更多的人群可能对药物的反应性更低，但这并不重要。”

 

       证据的力度

 

        Gurbel说，RITON-TIMI 38提供了一个很好的机会来研究血小板反应性及其与不良事件（出血和缺血）的关系，从而为临床治疗失败提供机制认识。但是，Gurbel对亚组分析持有疑问：

 

       1.亚组样本量小。这是最重要的一点，因为患者的数量尤其是测量血小板聚集度的患者样本量太小，不足以得出结论，所得出的30天结果与VASP-磷酸化测量不同。

 

       2.细节缺失。论文没有涉及细节情况如这些测量在哪里进行？研究者如何控制不同中心聚集度测量方法的差异？“各中心常规测量聚集度的技术存在差异。本研究患者数量较少，因此这一点更加重要，除技术问题外，VASP-磷酸化测量的问题可能更严重。”

 

       3.测量血小板功能的时间问题。“1小时内可以发生很多变化，所以要明确，有多少患者是在服用普拉格雷后2小时抽血？又有多少患者是在1小时后抽血？因为以往报道的非ACS患者的药物动力学**，普拉格雷1小时内可能发生很大的变化——比氯吡格雷的变化更大。”

 

       Gurbel评论到，“就血小板聚集度方面，论文的结论较有力度，但要注意，有力度的支持数据是1～2小时得出的数据，而不是30天时的数据，因为30天时，3/4血小板聚集测量没有达到统计学意义，并且整体上与VASP-磷酸化数据不一致。”

 

       Wiviott并不质疑1～2小时的时间窗，他说：“普拉格雷峰值效应通常在1小时出现，所以，1～2小时不会看到显著差异，而且，300mg氯吡格雷的峰值通常在3～4小时出现。所以，这样的时间窗不应成为个体差异的主要决定因素，虽也可产生较小的影响，但是，其所带来的影响还不及基因在药物代谢方面的影响。”

 

       对于30天时药物反应血小板聚集度相似，Wiviott说，“两种维持剂量与两种负荷剂量相比，在血小板功能方面差异较小，而且我们入选的患者数量太少未能发现统计学差异。”TRITON-TIMI 38试验维持剂量随访显示，普拉格雷持续临床获益。

       即将得出更多数据

 

       今后的6个月中，几项试验包括PLATO、CURRENT-OASIS 7和 CHAMPION-PLATFORM将会得出结果，Wiviott说这将“在TRITON-TIMI 38结果的基础上，增加更多有关血小板功能抑制和临床结果关系的数据，让介入医生了解血小板抑制剂在导管室的应用的更多信息。”

 

       原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=78258

 

       《医心评论》刘瑞琦 编译 陆卫 校对

 

 

 

来源： 医心网