聚焦CCA：ACCF/AHA成人心衰诊疗指南-2009更新

CCA Focus：2009 Focused Update - ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults

       1、更新哪些内容？

       最新指南是在“2005 ACC/AHA 成人慢性心衰诊疗指南更新”基础上进行修订而再次发表的，包括2009最新更新摘要的推荐。指南推荐基于临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识提供的最新信息。

       2、更新指南有哪些新增章节？

       “住院患者推荐内容”是一个全新的章节。该章节增加了关于急性失代偿心力衰竭患者相关问题的解决方案；旧版的指南没有包括此类患者的治疗建议。新章节有18个I级推荐，4个IIa级推荐，1个IIb推荐，2个III级推荐。下面列出的是推荐的摘要内容，请参考源文件中有关这些治疗的重要详细资料。

       I级推荐包括：

       1. 根据详细病史和身体检查获得症状和体征，恰当的利用关键的诊断性检查结果做出心力衰竭的诊断。

       2. 当患者出现呼吸困难而病因不明时，利用B型尿钠肽（BNP）或N末端脑钠素原（NT proBNP）水平辅助诊断心力衰竭。

       3. 识别、快速治疗因急性冠脉综合征诱发心力衰竭入院的患者。

       4. 识别急性心力衰竭常见的诱发因素，记录确认如下情况是指导进一步治疗的关键：缺血、严重高血压、心律失常、感染、肺栓塞、肾衰竭、药物或饮食依从性差。

       5. 吸氧患者低氧血症相关的症状。

       6. 患者出现失代偿和低灌注合并尿量减少以及卒中等其他指征时立即干预治疗。

       7. 心力衰竭和明显液体超负荷患者静脉注射袢利尿剂。该治疗应在急诊室或门诊就诊，因为早期干预治疗预后较好。

       8. 通过摄入/排出量、生命体征、体重和系统性灌注和充血指征的监测指导治疗。在应用IV利尿剂或输液治疗心衰类药物期间，每日检查电解质、尿素氮和肌酐含量。

       9. 如果尿量不足加强利尿剂的应用（静脉注射更大剂量的袢利尿剂，之后加第二种利尿剂或连续利尿剂静脉注射）。

       10. 静脉注射正性肌力药或血管加压素以维持低血压（与低灌注和心脏充盈压升高相关）患者灌注量和末梢器官的功能。

       11. 通过侵入性血流动力学监测呼吸窘迫或灌注损伤患者，不能通过临床评估确定心内充盈压的状态。

       12. 入院和出院时调整药物。

       13. 在缺少稳定性或禁忌症的情况下，左室射血分数（LVEF）降低因心衰恶化入院的患者持续维持药物（ACEI、ARB、β受体阻滞剂）治疗。

       14. LVEF降低导致心衰入院的患者最初应用ACEI、ARB或β受体阻滞剂（如果他们以前没有接受这些药物治疗）。

       15. 容量状态最优化后开始应用β受体阻滞剂，停用利尿剂静脉注射、血管扩张药和正性肌力药。指南给出这些药物的具体建议。

       16. 利尿剂由静脉注射改为口服，小心注意1)剂量、2)电解质的监测、3)评估平卧及直立时的血压、肾功能和心衰的症状体征。

       17. 出院时为患者和家属详细说明，饮食、出院用药、关键药物增加剂量、运动、定期随访、每日称体重以及当心衰症状发作时如何应对。

       18. 帮助患者出院后系统护理过渡。

       IIa级推荐包括：

       1. 如果紧急心脏导管插入术/血管重建能够提高急性心衰、确诊或疑似急性MI的患者生存率，特别是当患者具有系统灌注不足的症状和体征时，考虑应用。

       2. 当患者出现严重系统性体液超负荷而无系统低灌注时，考虑应用利尿剂的同时加用血管扩张药，如静脉注射硝酸甘油、硝普钠或人脑利钠肽。

       3. 标准治疗而持续出现症状的患者经仔细选择后应进行侵入性血流动力学监测。选择的条件在指南中列出。

       IIb级推荐：

       1. 严重收缩功能不全、低血压和低心脏输出、伴或不伴充血的患者考虑应用正性肌力药，维持灌注和末端器官功能。

       III级推荐包括：

       1. 血压正常、没有脏器灌注证据或减少的急性心衰患者不推荐应用静脉注射正性肌力药。

       2. 血压正常、对利尿剂和血管扩张剂敏感的急性心衰患者不推荐常规应用侵入性血流动力学监测。

       3、指南有哪些更新和改变？

       修订的内容包括：

       1. 修订了利尿钠肽的应用，利尿钠肽的监测对于风险分层很有帮助。

       2. ACE不耐受、近期或以前有心衰症状、LVEF降低的患者仍然推荐应用ARBs。删除具体应用哪类ARB药。

       3. 最大运动量测试，伴或不伴气体交换的测量，促进运动由I级改为IIa级。

       4. 心脏再同步治疗（CRT）的房颤患者、依赖人工心室起搏的CRT患者建议应用植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗一级预防心脏猝死，与2008 ACCF/AHA/HRS 设备指南相一致。

       5. CRT 推荐的修订为CRT可包括或也可不包括ICD。

       6. 顽固性末期心衰患者不推荐常规间断灌注应用作用于血管的正性肌力药，由B级证据改为A级。

       4、慢性心衰患者有哪些新的建议？

       1. 推荐肼苯哒嗪和硝酸盐联合应用改善中-重度症状ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂治疗的非洲裔美国人预后。

       2. 以上所述建议可能有益于其它人群，但是还没有经过试验。

       3. 房颤和心衰患者维持窦性心律或单纯控制心室率是合理的治疗策略。

       来源：http://www.cardiosource.com/expertopinions/hottopics/article.asp?paperID=336