Portrait of DES Thrombosis Varies Over Time

        7月22日《循环》的一项注册研究显示，经皮冠脉（PCI）置入紫杉醇洗脱支架后，支架血栓（ST）的发生率和所导致的后果在早、晚和极晚期有所不同。并发症的预测因素也随时间而不同。
        为更好地描述大量置入DES的患者中ST的情况，华盛顿大学医学院的John M. Lasala等人分析了置入紫杉醇洗脱支架Taxus（波科）患者随访2年的ST事件，所分析的包括美国FDA要求进行的ARRIVE 1试验（2,487例患者）和自愿开展的上市后ARRIVE 2注册研究（5,005例患者）。没有排除标准和入选标准。所有ST事件根据学术研究联合会标准裁定。
        7,492患者中，2,698 例（36%）为简单应用——简单病变置入单支架。其他（4,794例患者）为扩大应用——患者范围更广、病变更复杂。
        总的来说，确定的/很可能的ST累计2年发生率是2.6%；早期ST为1%（30天内），晚期为0.7%（31～365天），极晚期为0.8%（1年以上）。简单应用组ST均明显低于扩大应用组（除外晚期ST是轻微低于复杂病变组）（表1）

        表 1. ST发生率

   
  
        早期和晚期ST率以扩大应用组最高，这一组包括小血管（< 2.5 mm）、长病变（> 28 mm）、分叉病变或者多支血管支架术患者。极晚期ST多见于肾脏疾病患者（SCr > 3.0 mg/dL或透析患者）、静脉移植支架术、慢性完全闭塞和支架内再狭窄（包括既往放射疗法）患者。
        ST事件发生的7天内，23%患者死亡，28%发生Q波心梗。早期ST死亡率（39%）高于晚期（12%）或极晚期（13%; 两种比较P < 0.001）。注册研究中大多数患者长期服用双联抗血小板药物：67.7%服用1年，53.1%服用2年。显然，发生早期ST的患者中71.4%服用双联抗血小板药物，晚期ST为35.0%，极晚期为23.1%。
        多变量分析揭示了很多重要的ST预测因素，从最主要的预测早、晚期ST的解剖因素到极晚期ST生物因素（表2A, 2B和2C）

        表 2A. 早期ST的预测因素

        表 2B. 晚期ST的预测因素
       

        表 2C. 极晚期ST的预测因素        但是，Lasala等人补充说，目前的研究评估ST发生率与其他研究简单病例随机试验和复杂病例的观察研究数据相一致。“尽管方法学不同，但多方数据证实了病变范围更广的ARRIVE试验中ST发生率确实更高。”
        在TCTMD电话采访中，Ajay J. Kirtane医师说，这项研究的有用之处在于它规模够大、提供了真实的数据。虽不像随机试验那样严格地进行对照，但研究具有裁定临床事件方面的获益，这超出了观察性研究中的监测。不足之处可能在于造影数据由研究者报告，而没有经过核心实验室评价。
        对临床医生有限的建议
        但是Kirtane医师认为，除了提醒大家要对高危患者ST提起注意，论文所述内容不足以指导临床。“基本上，许多预测因素是患者就诊时的状况，而不是治疗患者时所能改变的东西，论文的作用是强调了慢性肾功能不足患者是支架血栓高危患者等问题，但是我不知道该如何区别性治疗他们。”
        “能肯定的是，如果患者存在危险因素且不能服用氯吡格雷，那么就不该置入支架，”这种情况更适宜用外科治疗。
        Lasala等人注意到因为双联抗血小板治疗的依从性没有完全消除ST的风险，过早停用确实存在严重风险。可以改变氯吡格雷抵抗患者的药物剂量，或者服用“更加有效的”噻吩并吡啶类药物普拉格雷。

        作者指出，大多数DES随机试验入选的是简单病例，“但是，因为美国80%以上PCI会置入DES，其中很多病例涉及范围很广，往往没有入选到关键性随机临床试验中。实际上，临床实践中更加复杂患者ST的发生率、结果和预测因素的报告很少。”

        Source：www.tctmd.com

        《医心评论》刘瑞琦翻译 毛新罡校对