北京安贞医院 周玉杰 高霏

        根据HORIZONS AMI 的试验1年随访结果显示，对于ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者，接受三联抗栓治疗其卒中、出血以及其他不良临床事件的发生率较接受标准双联抗血小板治疗者显著增加。

        心血管研究基金会（Cardiovascular Research Foundation）的Eugenia Nikolsky教授说，对于血栓风险高的STEMI患者，常常需要接受华法林治疗。而这些患者接受支架植入术后，则可能需要三联抗栓治疗。

        HORIZONS AMI 是一项大规模的随机临床试验，研究入选了3317名患者，其中105名接受三联抗栓治疗（包括阿司匹林、氯吡格雷以及华法林），3212名患者接受双联抗血小板治疗（包括阿司匹林及氯吡格雷）。

        1年卒中及出血风险：

        接受三联抗栓治疗的患者，在1年随访中其卒中、出血及其他不良临床事件发生率显著增加（见表1）。其中缺血性卒中发生率为2.9% vs.0.08%(P=0.03)，而出血性卒中发生率为1% vs. 0%(P=0.0002)。

        Nikolsky说：“从既往的研究结果得知，接受三联抗栓治疗的患者其出血并发症的发生率增加，但其中最值得注意的是出血性卒中的发生率。与接受双联抗血小板治疗的患者相比，接受三联抗栓治疗者消化道出血的发生率也显著增加(4.0% vs. 0.9%, P=.009)。但令人意外的是，接受三联抗栓治疗的患者出现缺血性并发症的发生率低于预期结果。因为这部分患者为高危患者，其基线射血分数低、心肌梗死面积大、心律失常发生率高。不难想象，与接受双联抗血小板治疗的患者相比，这部分患者的预后会较差。”

        1年死亡率相似：

        然而，在1年的随访中，三联与双联组患者的全因死亡、心源性死亡、再次心肌梗死、支架内血栓以及MACE的发生率相似。 (见表 2).

        尽管如此，Nikolsky 教授提醒大家，在使用三联抗栓治疗时应意识到其潜在风险。重要的是，要密切监测INR水平，并使其保持在较低水平。在目前的PCI试验中，出血并发症也是人们很关注的问题。“随着介入领域的发展，现在缺血性并发症如死亡、心肌梗死、靶血管重建等发生率明显下降，而与之相伴的是出血并发症增加。”Nikolsky 教授称。

        此外，HORIZONS AMI研究中，接近60%的患者使用DES支架，而这些患者则不得不接受为期至少6个月的三联抗栓治疗。而如果使用BMS支架，则仅需1个月。 Nikolsky 教授说：“对于急性心肌梗死患者，是否有必要使用DES，她表示怀疑。也许在某些患者中，我们应当使用BMS支架。如果我们让患者同时服用华法林，应当意识到三联抗栓治疗会使其出血风险增加。”