Embolic Protection for SVG: Is It Needed?

        TCT每日新闻

        2009年9月24日，星期四

        加利福尼亚州，旧金山—血栓保护装置用于大隐静脉桥血管（SVG）介入时可预防围手术期的血栓相关性心梗事件，根据07年美国心脏病学会，全国心血管数据登记处（ACC-NCDR）收录的19546个行SVG PCI的病人资料显示，仅有不足25%的病人使用了该保护装置。

        在周四上午的讨论会上，John S. Douglas Jr.博士认为目前血栓保护装置在SVG介入手术中应用不够。佐治亚特兰大Emory大学医院临床医学教授Douglas说：“一般有3种情况不需要微循环保护，包括支架内血栓，3年内出现的新病变和局限性病变。除此之外的其他病变都能从微循环保护中受益。”

        他回顾了几种据称可以降低SVG PCI术相关的血栓性心梗的方法，如血栓抽吸，GP IIb/IIIa阻滞剂，血管扩张剂，激光烧灼，带膜支架以及直接支架术，但“只有血栓保护装置是被证明有效的”，他说道。

        Douglas引用了几个对比术后30天主要不良心血管事件结果的临床试验。其中FIRE试验显示，使用Boston Scientific的FilterWire EZ血栓保护系统和Medtronic的PercuSurge GuardWire系统，两者无明显差异(9.9% vs. 11.6%)。PRIDE试验也对比了Kensy Nash的TriActiv和FilterWire或PercuSurge GuardWire，它们间也未显示出明显的优劣性(11.2% vs. 10.1%)。

        类似的，PROXIMAL试验对比了使用St. Jude Medical的Proxis装置和FilterWire或PercuSurge GuardWire装置的30天MACE发生率，发现彼此间没有显著的临床差异(9.2% vs. 10%)。同时，该试验还说明，通过使用远、近端血栓保护装置术中血栓保护的比例增加了约24%。（如图）

        更为重要的是，SVG PCI术中血栓保护装置的净花费大约是500美元，而每年花在这些患者上的平均费用为3718美元，Douglas说。

        术中药物保护同样重要

        密歇根州卡拉马祖市心Borgess医疗中心血管病研究所主任Tim A. Fischell博士声称，只要有合适的药物保护存在，那微循环保护就显得没有必要了。“在无保护SVG介入治疗中，常常有无或慢复流存在(15% to 30%)，这将导致相当的死亡率和发病率。术中一旦发生慢复流，通过药物治疗超过90%的病例可以恢复血流。”，他说。Fischell认为，预防性冠脉内使用小动脉扩张剂如腺苷，地尔硫卓，维拉帕米，尼卡地平与硝普钠等均表现出良好的作用。他提到涉及四例三支SVG介入治疗的研究，结果显示使用尼卡地平可以增加微循环血流，而手术时间仅为38分钟。

        Fischell接着说，之前Douglas提到的几种血栓保护装置价格较贵，比较费时，而且常常有10%的失败率。同时数据显示，有23%的病人因自身解剖问题而不适合使用保护装置。

        Fischell说，“远、近端血栓保护装置，GP IIb/IIIa阻滞剂和血栓溶解装置可能对高危病例有帮助，但相对于冠脉内药物治疗，它们需要更多的时间，操作更加复杂，费用更高昂。”

        直接支架术对SVG介入术也有帮助，尤其是MGuard支架，它虽然没有机械性保护作用，但根据一项入选了66例患者的研究显示，其不良事件发生率很低。

        避免远端栓塞

        “我的建议是使用最好的技术，避免血栓，而且保护是不可缺少的。”华盛顿医学中心导管实验室主任Augusto D. Pichard博士说。尽管“在很多发表的临床研究中显示，血栓保护装置有良好的临床受益”，但由于即便不用远端保护装置SVG PCI的表现可以接受，目前保护装置的应用尚不广泛。

        尽管AHA/ACC/SCAI将血栓保护归于I类建议，Pichard质疑该指南在美国并未得到有效的遵循。他引用了ACC-NCDR的数据，在2007年，远端保护技术只在22%的病人中使用，其中有19%的医院从未使用过保护装置，另外41%的医院该装置使用率低于10%。使用或不使用远端保护不造成院内死亡率的差别，但使用远端保护装置有改善病变远端血流的趋势(1% vs. 1.8%)。

        Pichard还讨论了在桥静脉中使用内径较小支架的问题。“这是一个很有用的方法。”他引用了一些没有正式公布的数据，认为在桥静脉中使用内径过大的支架会引起斑块通过支架网眼脱入管腔，而内径较小的支架可以将斑块挤压至支架金属丝后。

        “SVG的治疗具有挑战性，”比利时Middelheim的Antwerp心血管中心的Glenn Van Langenhove博士说，他在会议期间报告了一些使用SVG血栓保护装置的病例。“无论你选择何种治疗方式，都无法保证不发生血栓事件。”

        来源：TCT每日新闻

        上海市胸科医院 徐迎佳