新的注册研究数据显示，延长药物洗脱支架（DES）置入者双联抗血小板治疗时间至两年，代替专业指南推荐的一年治疗时间，可以预防极晚期血栓的发生。

        在线发表在2009年9月28日的美国心脏杂志上的Two-Year Clopidogrel Need (TYCOON)注册研究的4年随访结果显示DES冠脉介入术后12个月中断氯吡格雷治疗的患者，至少在接下来的一年中仍然有支架血栓的风险。

        近期美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心血管造影与介入协会（ACC/AHA/SCAI）指南推荐DES介入术后双联抗血小板治疗至少9-12个月可以预防血栓的发生，除非患者具有出血并发症的高发危险。但是正像Dr Gaetano Tanzilli（San Filippo Neri医院，罗马，意大利）和同事们在论文中指出的，这些指南推荐缺乏数据支持。

        作者总结称，“我们的研究提供了新的证据，持续延长氯吡格雷治疗，超出科学技术协会的推荐的用药时限，为药物洗脱支架置入后提供很重要的预测价值。”

        TYCOON的思考

        TYCOON研究入选897例连续患者，这些患者在2003年至2004年间置入冠脉支架，约一半为DES，一半为裸金属支架。所有患者不定期应用阿司匹林。裸金属支架置入患者应用氯吡格雷一个月，2003年DES置入的患者应用氯吡格雷12个月，2004年DES置入的患者应用氯吡格雷24个月。

        两组基线特征相似。两组的心性死亡、靶血管血运重建和心梗的总发生率相似。然而，173例DES置入患者1年后停用氯吡格雷，4例发生极晚期血栓，而12个月后继续服用氯吡格雷的患者没有1例发生极晚期血栓。

        随访期间支架血栓发生事件

       
    
     
        作者指出，他们的发现似乎与Dr Probal Roy（华盛顿医院中心，华盛顿）等进行的2889例患者的研究相矛盾，后者发现12个月时停止氯吡格雷治疗并不预测支架血栓，建议预防支架血栓的理想治疗时间为6-12个月。同样，Duk-Woo Park (蔚山医科大学，首尔，韩国)等发现支架血栓减少与DES置入后氯吡格雷治疗超过1年有关。

        TYCOON研究的联合研究员Dr Vincenzo Pasceri (San Filippo Neri 医院)告诉heartwire，“这些不同的结果的主要原因是所有发表的研究规模较小——极晚期支架血栓是很罕见的事件，这需要非常大数量的患者人群才能发现显著差异。”

        “我们的数据应该仅考虑假设-发生，因为最后的结果只有较大规模的前瞻性试验才能获得，但是，我们的数据至少提示延长氯吡格雷治疗时间可能获益。既然更长时间的抗血小板治疗的额外风险很小——特别是双联抗血小板治疗后1年没有出血问题的患者——我们在多数病例中应用较长的双联抗血小板治疗。我们认为氯吡格雷应用24个月是安全的，尽管需要等待2年得到随机数据。

        医生们期待更大规模的研究

        Roy研究的联合研究员之一Dr Ron Waksman (华盛顿医院中心，华盛顿)告诉heartwire，TYCOON试验设计不是解决抗血小板治疗超过12个月的最佳方法，因为研究规模相对较小，且在不同时间比较研究群组的治疗。

        试验并没有追踪每例患者置入的何种DES，很有可能研究人群的治疗不同，这是因为2003年至2004年标准治疗的不断发展。他说，“我们不能基于TYCOON研究做任何结论。可能有很多其他不同结果，因为这是两个连续系列。”

        Dr William Maisel (医疗设备安全研究所，贝丝以色列女执事医疗中心，波士顿)同意TYCOON研究不足以改变临床实践。“这些类型的数据非常具有煽动性，而且很有意思，但是基于观察罕见事件的相对较小规模的研究不足以改变指南。”他对heartwire说，“在我们能够回答这个问题之前，我们需要更多的更大规模患者人群的数据。”

        Maisel 和 Waksman都说，他们通常推荐置入DES的患者只要没有并发症就长期应用抗血小板治疗。

        两位医生均表示他们期待20,000例患者、厂家赞助的随机双联抗血小板治疗（DAPT）临床试验将解决一些有关DES置入后药物治疗理想治疗时间的不确定性问题。如heartwire之前报道的，DAPT试验将比较DES置入患者双联抗血小板治疗12-30个月的结果，该试验有力的显示了支架血栓和主要不良心血管和脑血管事件的发生率的差异。主要安全性终点为主要出血。研究还入选了5000例裸金属支架置入患者。

        Waksman还指出，裸金属支架置入人群将有助于在一些支架置入患者亚组中观察长期抗血小板治疗，除了预防支架血栓发生之外是否还有其他益处。

        患者依从性可能是最大的难题

        Pasceri回忆在DES早期，他的医院看到很多患者没有坚持抗血小板治疗而因为鼻出血或牙科手术发生早期和晚期支架血栓的案例。“所以我们需要努力对患者进行教育，这有助于减少支架血栓的风险，”他解释说，“这可能是DES应用的主要问题。目前服用氯吡格雷-阿司匹林的患者发生血栓的风险很低——甚至可能低于裸金属支架——这很难进一步改善这些优秀的结果。”

        Pasceri说DES置入患者抗血小板治疗的进一步研究的另外一个重要方面是，为DES置入后1年内必须进行手术的患者找出一种更好的治疗策略。“尽管我们愿意找外科医生，因为他们能够为正在应用阿司匹林和氯吡格雷的患者进行手术，但是这在真实世界中很少发生。”他建议短效药物如替卡格雷（Brilinta，阿斯利康）可能降低这些患者血栓发生的风险。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 张文智 校对