CHAMPION: Negative trials but some positive angles for cangrelor?

         CHAMPION-PCI和CHAMPION-PLATRORM试验全部结果显示，新的静脉给药P2Y12血小板抑制剂坎格雷洛（医药公司）在计划行PCI的ACS患者中并没有明确的益处优于600mg的氯吡格雷。结果在2009年11月15日美国心脏协会2009科学年会上发表，同时将在2009年11月15日的新英格兰医学杂志在线发表。

         两个试验在今年早期就过早的终止了，在中期分析后发现他们不可能使主要终点获益。

         两个CHAMPION研究均参与的Deepak Bhatt 博士(布莱姆妇女医院，波士顿，马萨诸塞州)告诉heartwire ，当每个试验中主要终点都不显著时，显示出坎格雷洛劣于氯吡格雷，坎格雷洛并没有临床优势。他说，“静脉注射药物应该用于服用片剂困难的患者，如气管插管或呕吐患者。坎格雷洛还有可逆性的优势，如果患者之后能够进行手术将会因此而获益。”

         Bhatt还指出两项研究的探索性分析显示，主要终点的应用不是最佳捕获坎格雷洛疗效的方法，涉及特殊的生物标记物诊断围术期MIs的具体问题。“我们在复合终点中包含这些以增加事件发生率，但是就如何定义他们仍存争议。我认为对于研究人群来说，我们使用的不是MIs最佳的定义，结果我从基线时具有阳性生物标记物的患者中看到很多混淆的结果。如果我们应用更好的MI定义重新进行试验，我想可能会获得更好的结果。”

         PCI前应用抗血小板药物

         Bhatt还指出一些从比较两项研究的结果和设计中收集的“有意思的信息”。包括强烈建议PCI前或PCI时应用抗血小板治疗，而不是等到手术完成之后。

         两项试验有相似之处：主要都是ACS患者，延迟ADP受体拮抗剂的应用（如诊断性血管造影确定PCI适应证后给药）。然而，在氯吡格雷应用时间上两者不同。

         在CHAMPION-PCI试验中，患者随机注射坎格雷洛（PCI前30分钟开始持续2小时）或口服氯吡格雷600mg，也是在PCI前30分钟给药。在注射后，坎格雷洛组患者给予600mg氯吡格雷，而已经服用氯吡格雷的患者给予安慰剂片。

         在CHAMPION-PLATFORM试验中，2小时坎格雷洛注射与安慰剂相注射比较。所有患者接受600mg氯吡格雷。坎格雷洛组，在注射最后给予氯吡格雷，安慰剂组在PCI术最后给氯吡格雷。

         Bhatt对heartwire发表评论称：“CHAMPION-PCI试验是检测坎格雷洛和氯吡格雷均在术前给药的比较，而CHAMPION-PLATFORM试验是检测坎格雷洛术前给药与氯吡格雷延迟给药的比较。

         尽管两试验未能显示坎格雷洛在主要终点（全因死亡/MI/缺血导致的48小时血运重建）时的显著益处，Bhatt指出，“CHAMPION-PLATFORM试验中新IV药物与安慰剂相比，坎格雷洛在次要终点方面显示更好的效果”；而CHAMPION-PCI试验与氯吡格雷延迟给药相比较。“尽管这些发现可能被认为一种假设，CHAMPION-PLATFORM试验中坎格雷洛组与安慰剂相比，死亡和支架血栓显著减少，我相信这是真的。这些都有力的支持了早期抗血小板治疗的策略。这些治疗应该在术前而不是术后给予肯定。”

         问及如果任何人仍然直到PCI之后才给予抗血小板药物的问题时，Bhatt说，他相信某些人是那样做的。“如果你问一些专家，他们都会告诉你在PCI手术前给抗血小板治疗。但是如果你看看事实上是怎么样的，很多介入医师在术后给予氯吡格雷，甚至是现在对于ACS患者。这可能是临床实践的原因——患者平躺在导管室内或许很安静、沉睡着，这样很难在术前给予片剂药物。但是对于我来说，CHAMPION-PLATFORM试验强调我们要在术前尽快给予抗血小板治疗。

         CHAMPION-PCI研究结果

         PLATFORM-PCI试验入选了8877例患者，8716例进行了PCI手术。坎格雷洛在主要临床终点方面并不优于氯吡格雷。坎格雷洛主要出血发生率（ACUITY定义）较高，差异接近显著性，但是这不是典型的TIMI主要出血或GUSTO标准的严重的或致命性出血的原因。然而，坎格雷洛少量出血较多。

         CHAMPION-PCI：48小时主要结果
 

         由Robert Harrington博士 (杜克大学，达勒姆，北卡罗来纳州)领导的CHAMPION-PCI研究的研究者表示，坎格雷洛不优于氯吡格雷令人意想不到，特别是自坎格雷洛达到围术期血小板抑制较高水平后。他们说，这些结果提出一个问题——这些人群应用生物标记物定义的MI作为终点，指出一项对于死亡复合终点/Q波MI/缺血导致的血运重建的探究性分析显示，优势比为0.66倾向于坎格雷洛（尽管这并不是很显著）。他们总结称进一步的坎格雷洛临床观察可能更有价值。

         CHAMPION-PLATFORM研究结果

         CHAMPION-PLATFORM试验入选5362例患者。坎格雷洛组与安慰剂相比主要终点没有显著差异。然而，两个预定终点——支架血栓和死亡——坎格雷洛组显著减少。两组间输血无显著差异，但是由于腹股沟血肿增加导致的主要出血在某一范围内增多。

         CHAMPION-PLATFORM：48小时主要结果

       
    *主要终点

         由Bhatt领导的CHAMPION-PLATFORM研究的研究员们也提出围术期MI不是这类人群最佳的终点问题。Bhatt告诉heartwire：“相对后见之明的益处，我并不认为我们应用的是最佳围术期MI定义。当我们根据肌钙蛋白水平分析结果时，我们发现肌钙蛋白阴性的患者主要终点显著获益，但是肌钙蛋白阳性的患者就不是这样了。这与我们所期待的结果相反，我们认为我们获得这些结果是因为肌钙蛋白阴性的患者没有生物标记物联合诊断围术期MI的问题。所以我们相信坎格雷洛减少了MIs，但是我们还不能看到，因为它在基线时被阳性生物标记物所混淆。

         是否应该比较上游氯吡格雷

         在随文社论中，Adnan Kastrati 和 Gjin Ndrepepa博士 (Deutsches Herzzentrum，慕尼黑，德国)指出很多术者在上游给氯吡格雷——诊断性血管造影前——更好的设计可能比较这种策略与IV 坎格雷洛造影后给药。 他们说：“利用这种方法，对于那些被视为PCI不适合的患者，特别是需要进行CABG的患者，坎格雷洛可能减少氯吡格雷相关的额外出血风险30%~40%，只要快速、有效的抑制行PCI的患者的血小板功能。”

         他们还建议坎格雷洛输注时间延长，逐渐的减少剂量，可能提供更长久的保护而且还能平缓的过渡到口服药物的应用。他们总结称：“坎格雷洛是有效的通过静脉途径给药的ADP-受体拮抗剂，作用开始和应用极快。这些有价值的性质必然为确定坎格雷洛更适合的地位以及更合理的应用方法的进一步研究提供了保证。”

         来源：www.theheart.org

         《医心评论》邢君 翻译 何迎 校对