Low- and high-volume primary PCI centers show similar mortality in AHA registry

        在AHA的有关指导方针（GWTG）注册表中，大和小规模的主要血管造影中心也有类似的STEMI死亡率，指南指出PCI容量是一个较弱的诊疗质量的测量指标。

        该项研究的作者Dharam Kumbhani博士（俄罗斯克利夫兰诊所）和他的同事在2009年11月25日的《美国医学协会杂志》发表评论：“一些相关组织已经对城市医院设置了标准，以实现他们即将与雇员达成的医疗合约。其中包括了一些操作的最小容量，包括血管成形术的最低量。使得我们的研究成为对抗这种容量指标的实例。”

        Kumbhani等人分析了2001年至2007年间在166个中心自愿加入GWTG注册研究的29,513例主要接受血管成形术治疗的STEMI患者。基于每年直接PCI操作完成的规模上，该中心研究分为低，中，高三种容量规模（<36, 36-70, >70）。AHA/ACC指南设定每年以36例直接PCIs作为最小的推荐量。

        主要结果的措施是院内死亡率、D2B时间、住院时间的长短，并坚持以证据为基础的质量管理，如及时给予阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂。出院后他汀类药物处方和戒烟咨询也进行后期随访。

        较大规模中心相对于小规模的中心有更好的中位D2B时间，低、中、高容量中心的中位D2B时间分别为98、90和88分钟。大规模中心更有可能遵循以证据为基础的指导方针。在所有的质量管理措施方面，中等规模中心与大规模中心完成的一样好。

        三组中，住院时间相似并且在死亡率方面也无显著差异。在大规模中心死亡的发病率无显著向低死亡率发展的趋势（3.9％，3.2％，3.0％分别对应小，中，大规模中心），基于院内的全部血管成形术量的调整后的死亡率风险没有差异。人口统计、医院特色、医疗病史、阿司匹林和β受体阻滞剂的应急使用等方面的风险都已被调整。

        自主诊疗改善缩小了结果间的差距

        Deepak Bhatt医生（布里格姆妇女医院，马萨诸塞州，波士顿），GWTG委员会成员，该项研究者中的其中一位，告诉heartwire“该项研究过于简单的把手术量当做结果的替代品。事实并非如此。只有手术结果才是结果。”

        他还指出，在质量管理措施和三个规模组的每一组的死亡率之间存在很多差异。 “有一些极好的小规模中心。。。。这是一个非常令人振奋的消息，这与有时我们听到的普通社区中心的呼声相反，这并不是说三等规模和学院医疗中心没有起到作用，要不是许多条件，当地社区仍然可以做一个出色的工作。”

        不过，他强调这项研究只包括研究中心内把诊疗质量改善作为主动承诺一部分的自愿参加GWTG注册研究的患者。 “这仅适用于对口的医院。”他指出，该研究排除了在试验期间实施操作少于30例的医院将选择偏差降到最低。规模较小的中心也可以选择接受血管成形术治疗的STEMI患者，这些患者也适用于其他规模的中心。

        他说：“我不希望得到的消息是程序册并不重要，”但是数据表明，参加自主诊疗改善，如GWTG可以成为一个“均衡器”。他说：“观察诊疗的进程，并监督、记录他们，以及实践循证医学在该环境中的应用，手册并不是长期死亡率实用的预报器。”

        Bhatt说他希望更多的医疗中心将共同努力参与，如GWTG“随着越来越多的数据出现[显示]的主动诊疗改善事件，而且，他们坚持相关事件”诊疗改善的动力来自于专业——在这种情况下，心脏病学家必须采取主动，通过机构买进从而获得成功。

        Issam Moussa医生（康奈尔大学威尔医学院, 纽约）对这项研究发表评论，接受heartwire采访时说：“对于患者其中有些是好消息，我们看到即使在小规模的中心在STEMI患者中的死亡率也是很低的。这是令人欣慰，但这并不意味着我们应该忽视（一个中心的）程序手册的重要性。”

        Moussa指出，Bhatt曾经说过有很多同样的研究限制，最重要的是该项研究中所有中心自愿参加该项注册的人员。 “只靠自愿者的报告是不够的，虽然这是令人敬佩的，但我们不能依据自愿者登记的数据作为结论。”他还强调，在小规模中心治疗的患者相对于在大规模中心治疗的患者，整体产生不适的患者较少。因为规模小的中心可以转出去很多治疗比较棘手的病人。

        Moussa最后强调，治疗STEMI患者是否选择在小规模的中心或者将他们转交给大规模的中心，归结为治疗医生对患者独特的特征评估。 “所有这些研究很重要，但是仍然得有判断力，”他说。“无论我们提供什么数据，都不能取代的正确判断。”

        文章来源：http://www.theheart.org/article/1028333.do

        《医心评论》   翻译：何迎      校对：孙奉涛