Enhanced response to clopidogrel predicts bleeding risks among PCI patients

        一项新的研究显示，通过血小板功能测试评估氯吡格雷反应性增强的PCI患者与其他患者相比，有三倍的主要出血风险。

        Dirk Sibbing 博士(Deutsches Herzzentrum，慕尼黑，德国)和同事们在2009年11月28日的Journal of Thrombosis and Haemostasis杂志上在线报道了他们的研究结果。Sibbing告诉heartwire，PCI术前氯吡格雷预处理的患者人口众多的前瞻性随访“这是首个报道该问题的研究” 。

        然而，他表示研究并不一定意味着治疗应该改变这些患者。 他强调：“目前没有降低这些患者服用氯吡格雷剂量的证据”，并补充说这应该“与指南相反”。然而，“研究提示我们氯吡格雷在该组人群中起作用，而这些患者没有必要强化治疗。”

        当问及对该结果有何评论时，未参与该研究的Jurriën M ten Berg博士 (圣安东尼医院，新维根，荷兰)告诉heartwire：“这是向前迈出的一步。这是首个揭示了抗血小板治疗与出血之间的关系的大规模研究，但是这仅仅是第一步。”他补充说，还有很多问题有待考虑。

        调整抗血小板药物会减少出血吗？

        在该研究中，2533例PCI术前600mg氯吡格雷预处理的患者在PCI前抽血，通过多盘式分析（Dynabyte，慕尼黑，德国）进行评估，该分析使用多电极集合度（MEA）测试评估血小板的集合程度。Sibbing告诉heartwire，尽管这不是床旁实验，但是它操作很简单、快捷，而且便宜。

        主要终点为医院内TIMI主要出血，其中34例患者发生（1.3%）。975例氯吡格雷反应性增加的患者主要出血风险显著高于其余1558例患者（未调整OR 2.2% vs 0.8%，p=0.005；调整OR 3.5，p=0.001）。小出血两组间未见显著差异。

        Ten Berg表示该研究“非常好，但是还有一些问题。”首先，仅覆盖40%的研究人群，“一大类人群”表明氯吡格雷反应性增加，因此具有出血风险。但是院内主要出血反应性增加的患者仅为2%，因此，“你是否要对一大类人群进行不同的治疗而预防这些出血的发生？”他表示怀疑。

        他还表示，研究“仅观察了围术期的出血，这主要是穿刺相关的出血很容易控制。更有趣的是如果你进行药物洗脱支架（DES）置入，长期应用抗血小板治疗，氯吡格雷反应性增加还能长期预测出血吗？”

        Ten Berg表示现在需要进行一个前瞻性预测出血的研究来看看是否有必要鉴定氯吡格雷反应性增强临界值，“如果有的话，将调整抗血小板的药物减少出血？”

        Sibbing和同事们同意该说法：“基于血小板功能测试检验指导抗血小板治疗是否有效预防出血事件还需要进一步研究。”

        检测氯吡格雷反应性对于血栓事件来说非常重要

        Ten Berg说，氯吡格雷反应性增高预测出血非常重要，“较大的问题”是作为氯吡格雷反应性降低结果的血栓事件发生率。

        Sibbing也报道了另外一项研究6个月的研究数据，该研究中他应用多盘MEA实验评估1608例连续计划行DES置入的患者氯吡格雷反应性。在该研究的原始报告中，30天时那些氯吡格雷反应性降低的患者与其他人群相比，明确的支架血栓发生风险（主要终点）显著增加。

        他说，新的论文关键的发现在于“这是发生在第一个月内的早期事件，通过这个方法评估氯吡格雷反应性可以很好的进行预测。

        是否评估血栓事件或出血，所有这些研究的结果使大家再一次开始关注解决检测血小板功能的问题。对于三者险检测是否应该常规进行以及哪些检测最好的问题仍存在争论。通过氯吡格雷评估血小板抑制剂其中一个主要问题是没有一个单纯的实验包含血小板生物复杂性。

        Sibbing告诉heartwire 他的研究所目前正在对所有患者通过多盘设备常规的利用MEA进行评估。他说，他们已经使用很多血小板检测方法和设备，其中很多有成功的希望，但是他们决定应用多盘MEA，半自动化操作程序可以在中心实验室完成或在导管室进行检测，每个实验约花费€6。

        他说在德国，患者“要求进行这些检测。他们意识到问题的存在：抗血小板药物可能不起作用了。我们认为，这可以帮助我们很多。”然而，他承认血小板检测“仍然处于学习的阶段。”

        哪种检测方法应该用于评估氯吡格雷反应性？

        Ten Berg近期发表了POPULAR试验的结果，这是在美国心脏协会2009科学年会上公布的首个头对头比较8个血小板功能实验的试验。结果显示，氯吡格雷反应性降低的患者中仅一半的化验能够预测不良心血管事件的发生，没有一个能够为出血提供任何事前警告。

        Ten Berg告诉heartwire， POPULAR试验不包括多盘MEA实验，主要是因为仅在研究中途变得有效。而且他说，“我们对床旁检测更感兴趣”，并指出多盘MEA快捷且便宜，“利用床旁检测非常吃力；从逻辑上看它很难操作，你需要经过培训的人操作。”然而，真正的床旁“全自动化验任何人都可以操作。”

        Ten Berg表示，在他的研究所，近期他们应用Plateletworks实验（海伦娜实验室，博蒙特，德克萨斯州）和VerifyNow（Accumetrics，圣地亚哥，加州），床旁试验都是基于在四个生产厂商测试预测事件的POPULAR试验中的血小板聚集度。他说，这些都很有潜力，但是多盘MEA同样显示了它的价值。“如果我必须为某些检测花费一些钱的话，那么我选择VerifyNow或MEA；这两个更有前途。”

        Ten Berg 说，Plateletworks和VerifyNow检测比多盘MEA要贵，分别约为€20和€40，“但是当你考虑到PCI的花费时——例如DES本身花费€1000——这样一项检查可以预防并发症的发生，那么这只是很小的支出。”

        Ten Berg说，在荷兰，患者不要求进行血小板功能检测，但是她们意识到氯吡格雷抵抗的问题，而且经常会问及，“为什么你不给我使用普拉格雷？”

        如何处理氯吡格雷反应性降低？

        确定氯吡格雷反应性降低的患者最佳的治疗策略目前还不清楚。最新的AHA/ACC/SCAI指南推荐在亚急性支架血栓高危患者中检测氯吡格雷反应性，但是她们不推荐任何一种检测方法。然而，她们还推荐这些患者增加氯吡格雷的剂量——一种没有确切证据支持的策略。

        Sibbing说，他“根据个体情况的”治疗确定氯吡格雷反应性降低的患者。在一些病例中，他增加氯吡格雷负荷剂量且维持剂量加倍；另外，他可能使用普拉格雷，或许将来可能应用替卡格雷。

        但是他指出，这真的需要等待应用这些策略而改善预后的证据。正在进行的TRIGGER PCI试验和GRAVITAS研究应该会提供一些答案。

        TRIGGER PCI试验是对氯吡格雷具有高血小板反应性的DES置入患者，应用VerifyNow检测方法评估普拉格雷与氯吡格雷减少不良心血管事件结果方面的疗效。GRAVITAS研究是同样基于VerifyNow检测方法，观察氯吡格雷反应性降低的患者强化氯吡格雷治疗是否会降低心血管事件发生率。

        来源：www.theheart.org

        《医心评论》邢君 翻译 孙奉涛 校对