Risk of Bleeding in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Different Combinations of Aspirin, Clopidogrel, and Vitamin K Antagonists in Denmark: A Retrospective Analysis of Nationwide Registry Data
       研究问题：造成使用阿司匹林，氯吡格雷和华法林或联合使用上述药物的心肌梗死患者的长期出血风险是什么？

       方法：作者利用丹麦全国注册研究系统选择年龄在30岁以上的，曾经于2000～2005年首次因心肌梗死入院的患者。根据以下疗法组来决定出院所要求的处方的疗法：使用阿司匹林、氯吡格雷或维生素K拮抗剂的单一疗法；使用阿司匹林加氯吡格雷、阿司匹林加维生素K拮抗剂或氯吡格雷加维生素K拮抗剂的双联疗法；或者包括上述三种药物的三联疗法。患者每次治疗中只能参与一组，虽然他们可以在治疗组开始或中止时可以更换组别。入院出血风险、复发性心肌梗死和死亡由药物接触组的COX比例危害模型随着时间协变量而评估。采用这种模式意味着当采用相应的抗凝治疗时，患者将只能相信这些药物接触组的风险。

       结果：总入组数为40,812例。平均随访476天，1,852（4.5%）名患者因非致命性出血事件入院治疗。阿司匹林组每年的出血发生率为2.6%，氯吡格雷组为4.6%，维生素K拮抗剂组为4.3%，阿司匹林加氯吡格雷组为3.7，阿司匹林加维生素K组为5.1%，氯吡格雷加维生素K组为12.3%，而三联治疗组为12.0%。在调整基线差异后，使用阿司匹林组作为参照组，氯吡格雷组的出血校正危害比为1.33（95% CI，1.11-1.59），维生素K拮抗剂为1.23（95% CI, 2.42-5.11），阿司匹林加氯吡格雷为1.47（95% CI,1.28-1.69），阿司匹林加维生素K拮抗剂为1.84（95% CI,1.51-2.23），氯吡格雷加维生素K拮抗剂为3.52（95% CI, 2.42-5.11），三联治疗组为4.05（95% CI, 3.08-5.33）。与无任何出血的患者相比非致命性出血患者复发MI或死亡的危险更高（37.9% vs. 18.4%; HR, 3.00; 95% CI, 2.75-3.27; p < 0.001）。抗凝治疗处方要求的平均时间随出血事件的发生从单一的氯吡格雷疗法169天到单一维生素K拮抗剂疗法275天而不同。常见的非致命性出血事件是胃肠道出血。

       结论：住院患者出血风险随心肌梗死患者使用抗凝药物的量而增加。

       展望：这一研究增加了指导医师为近期心肌梗死患者使用华法林的证据。三联和二联治疗使用维生素K拮抗剂加氯吡格雷的方法都是导致出血事件的高危因素。三联或联合使用华法林和氯吡格雷的疗法将只用于谨慎确定风险利益比的个体患者。
         来源：http://www.cardiosource.com
        《医心评论》康瑞 翻译 张文智 校对