在有症状患者中零钙化积分不能排除CAD

发布于:2010-02-11 10:07

       Zero Calcium Score Cannot Rule Out CAD in Symptomatic Patients
要点：
• 在排除CAD上，零钙化积分的敏感性和阴性预测值低
• 钙化积分为零的患者约1/5有至少1处狭窄≥50%
• 指南在不断变化，大多数有症状患者无论积分均继续接受CT检查
        与美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）目前指南相反，一项新研究显示，无钙化积分即钙化积分为零对排除怀疑冠心病（CAD）患者继续行侵入性诊断性检查或入院来说不是一个可靠的“看门人”。结果将发表于《美国心脏病学学会杂志》2010年2月16日刊。
        由圣保罗大学医学院（圣保罗，巴西）Carlos E. Rochitte博士领导的研究者观察了来自多中心CORE64（采用64层螺旋计算机断层扫描血管造影进行冠状动脉评估，Coronary Evaluation Using Multi-Detector Spiral Computed Tomography Angiography Using 64 Detectors）试验的291例有症状的可疑CAD患者。作为其胸部模型建立的一部分，患者继标准冠状动脉血管造影后接受了64层CT血管造影冠状动脉钙化扫描。
        标准血管造影发现，冠状动脉狭窄≥50%的发生率为56%，冠状动脉狭窄≥70%的发生率为45%。任何冠状动脉钙化的存在（积分>0）均显著增加冠状动脉狭窄≥50%的可能性（多种基线因素校正后OR 8.1；P<0.001）。相反，无可检测到的冠状动脉钙化（积分= 0）显著增加患者未患有冠状动脉狭窄≥50%的可能性（校正后OR 8.8；P < 0.001）。
        然而，在72例钙化积分为零的患者，14例（19%）有至少1处冠状动脉狭窄≥50%，11例（15%）有至少1处狭窄≥70%。零钙化积分预测无标准血管造影≥50%狭窄的总敏感性和阴性预测值均低（表1）。
表1. 零钙化积分与标准血管造影相比的精确度

钙化积分=0	无狭窄≥50%的病变
敏感性	45%
特异性	91%
阴性预测值	68%
阳性预测值	81%

        与指南相反的结果
        Rochitte博士及同事写道，“尽管冠状动脉钙化一般与梗阻性狭窄有关，且无钙化与无狭窄相关联，但我们的结果提示，钙化积分不能被用于安全地排除梗阻性疾病的存在”。“按照目前被ACC和AHA认可的专家共识文件，本研究数据尤其重要”。
        共识文件陈述道，“对有症状的患者，在进行侵入性诊断手术或入院前，可检测的冠状动脉钙化的排除可能是一种有效的过滤。”
        研究作者总结道，“基于我们的结果，在临床高度怀疑CAD足以确保具有侵入性冠状动脉血管造影适应证的患者群体中，这种策略将导致高比例的患者漏诊梗阻性CAD。”
        在改文章伴发的述评中，旧金山加利福尼亚大学（旧金山，加利福尼亚州）Rita F. Redberg博士写道，每5个研究参与者中几乎就有1例患有钙化积分未能预测的CAD。引证这种筛查中内在的癌症风险，她继续道，“这种钙化积分预测价值的明显缺乏应该给临床医生叫一个暂停”。Redberg博士警告，在有更多的对比钙化积分预测CAD的能力 vs. 临床评估的数据之前，“零钙化积分不能被解释为无CAD的保证”。
        研究使指南过时，CTA越发普遍
        但根据Minneapolis心脏研究所的Robert S. Schwartz博士的观点，最近很多倾向使得目前研究与当前实践相脱节。例如，ACC/AHA指南预计短期内将有所改变。“我在编写那些指南的ACC委员会中任职”， Dr. Schwartz在TCTMD的电话采访中说，“如果你遇到一个有症状的患者，且你送他们去做CT，他们将进行CT血管造影而不仅是钙化积分。无论怎样，对比扫描都将检测出狭窄。这将被作为一部分包括在指南中。
        Schwartz博士解释道，传统侵入性血管造影不再是标准。“我们给予基于对比剂的CT血管造影，”他说。“事实上，有几家高端软件公司正在尝试从对比扫描中抽取钙化积分，这样你能用CT在低剂量放射下获得钙化积分和基于对比剂的扫描。你可以鱼与熊掌兼得。
        Schwartz博士强调，钙化积分在无症状的患者中更有用。“虽然仍将会有假阳性和假阴性”，他说，“但事实上它在这种患者群体中是一个很好的指导指标”。
       多变量分析显示，在零钙化积分的患者中与梗阻型CAD（病变≥ 50%）相关的惟一因素为在急诊科就诊（校正后OR 4.7；95% CI：1.13~19.75；P = 0.03）。
       总体上，100例患者在血管造影后30天内进行了血运重建（88例PCI，12例CABG）。血运重建率随钙化积分升高而升高，从零积分患者的13%（n = 9）升至积分1~10患者的25%（n = 6），直至积分>10患者的44% （n = 85）（P for trend <0.001）。
        基于血管的分析显示，无冠状动脉钙化未排除梗阻型CAD的存在。383条无钙化冠状动脉血管中47条（12%）至少1处病变≥50%，而在64条完全梗阻的血管中有13条（20%）无钙化。
        来源：http://www.tctmd.com/        翻译韩玉莲