Only Some Platelet Function Tests Predict Outcome in PCI Patients

       在2010年发表在《美国医学协会杂志》上的一篇有关6种血小板功能检测的头对头的比较研究中，其中的3种血小板功能检测对行选择性PCI支架置入患者可以中度预测预后，研究者们得出结论认为，目前不支持用血小板功能检测来指导低风险人群的临床实践
由荷兰Antonius医院的 ten Berg博士牵头的POPULAR研究，入选2005-2007年间服用氯吡格雷并行选择性PCI支架置入（药物洗脱支架或者裸金属支架）的1069例患者，评估6种不同的血小板功能检测的精确性，并不是每位患者都进行所有的血小板功能检测。6种检查包括：
       • 透光率集合度测定（LTA）：血小板聚集峰值时ADP浓度为5 µmol/L (n=1049) 或者20 µmol/L (n=1051)
       • VerifyNow P2Y12 测定法（n=1052）：ACP诱导的聚集
       • Plateletworks (n=606)：ADP刺激后单一血小板计数
       • Impact-R (n=910)：有或无ADP预刺激
       • PFA-100系统（n=812）：切应力+胶原/ADP刺激
       • 改良PFA P2Y（n=588）：ADP，PGE1，和氯化钙

       ITA，VerifyNow和Plateletworks检测
       为了评估每个检查方法辨别患者随访1年后有无主要终点事件的能力，研究者对每一检查进行了ROC曲线分析。计算最佳临界值，超过这一水平的患者有高血小板聚集活性。
       1年随访发现，通过LTA，VerifyNow 和 Plateletworks 法测定的高血小板聚集活性患者中，主要终点事件（全因死亡，急性MI，支架血栓，和缺血性中风的复合终点）的发生较低血小板聚集活性患者更频繁。同时，这些测定方法能够区分患者是否发生主要事件。
       剩余的3个检测不能区分患者有无主要终点事件发生，也无法预测TIMI严重或轻微出血。附加的ROC分析证明，血小板功能检测不能区分患者有无出血或者出院后（>48h）轻微或严重出血。
       这些检测准备好应用于临床了吗？
       这些新的数据提出了这样一个问题：高血小板聚集反应是否可以作为预后标志物应用于临床。
       ten Berg医生及其同事在文章中写到，“尽管高血小板聚集反应与不良临床预后有关，但是对于血小板功能检测，因为在最佳检测方法上以及在不同检测方法识别高风险患者的最佳临界值方面缺乏一致性意见，所以在临床中并没有被广泛应用”。尽管他们相信，POPULAR研究中LTA，VerifyNow 和Plateletworks法的最佳临界值增加了血小板功能检测用于衡量风险的现有证据，但是他们指出，目前，“根据血小板功能检测结果获得的仅仅是有关治疗获益的初始数据”。
       但所有这些不久将会改变，Sinai 血栓研究中心的Gurbel博士认为，“许多人忽视了一种血小板功能体外检测方法是否与PCI术后不良事件相关这一价值，我认为，这是一项应用多种血小板检测方法研究这种相关性的最大规模的试验，是一种新兴的可衡量的心血管危险因素”。
       Gurbel医生补充说，值得祝贺的是，该研究应用大型临床研究如PLATO和TRITION中所应用的临床终点，“很明显，这些曲线可以识别风险，是毫无疑问的”。
       与预后的相关性有待观察
       根据血小板检测来调整治疗能否真正改善预后仍是迫在眉睫的问题。Gurbel 医生说，“在这一点上需要问的一个问题是，不良风险是否与高血小板聚集反应直接相关？或者高血小板聚集反应是否是体内另一种病理生理反应的标志？”几项正在进行的血小板功能研究包括GRAVITAS，TRIGGER-PCI和ARTIC有望能回答这些遗留的问题。同时，Gurbel还说，研究中发现的临界值对将来的研究会有帮助。
       “我们仍需要对能够识别有意义临床出血风险的潜在出血切点进行更深的研究，但是我相信这些数据在今后的研究中即将涉及到” 他说。“我也相信，最终会有一个血小板功能水平，根据这个水平患者可以调整治疗（治疗窗）并维持，而不是仅仅猜测药物是否起作用。在没有确定抗血小板效应存在的情况下持续应用氯吡格雷显得不太合理，因为我们从目前的多项研究中知道，在相当多的患者，该药对血小板的作用不可衡量。直觉上，继续实施这种方式是没有意义的。”
       Gurbel医生认为，尽管POPULAR研究并没有包括连续血小板功能检测，但是这些数据在GRAVITAS和TRILOGY研究中均已被收集，来评估普拉格雷和氯吡格雷治疗ACS患者相对的有效性和安全性。
       研究细节
       所有患者接受最佳的氯吡格雷预处理。大部分（50.6%）患者接受维持剂量氯吡格雷75 mg/d大于5天，41.6%的患者PCI术前至少24小时接受负荷量氯吡格雷300 mg。8.3%的患者在PCI术前至少4小时接受600 mg负荷量氯吡格雷。大约90%的患者接受80~100 mg阿司匹林大于10天。
       氯吡格雷依从性6月时为95.2%，1年时为82.1%。.随访期间，18例（1.7%）死亡，64例（6.0%）非致命性急性MI，13例（1.2%）明确支架血栓，3例（5.1%）可能支架血栓，14例（1.3%）非致命性缺血性中风。总之，55例（5.1%）发生出血：33例（3.1%）TIMI-严重出血和24例（2.2%）TIMI-轻微出血。