文 / 王 禹 张国明 中国人民解放军总医院

    关键词：血栓抽吸装置； 急性ST段抬高型心肌梗死； 急诊经皮冠状动脉介入治疗；无复流

    急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）是在冠状动脉粥样病变的基础上，斑块破裂形成血栓急性堵塞血管腔、造成心肌缺血损伤^[1] 。治疗关键是尽快有效开通罪犯血管、改善心肌灌注，尽可能减少心肌组织的损害。尽管急诊介入治疗能有效开通心外膜下罪犯血管，但仍有相当比例患者会在急诊介入治疗中出现无复流/慢血流现象，以及部分远端分支血管的栓塞。目前认为，无复流/慢血流发生机制之一是冠状动脉微血管栓塞后内皮细胞释放各种细胞因子，致使血管发生痉挛^[2] ；而急诊介入治疗过程中的局部血栓或斑块碎片的脱落是激发此过程的重要因素之一。

    因此，STEMI急诊介入治疗过程中有效预防血栓脱落具有非常重要的意义。除积极的抗凝和抗血小板药物治疗外，各种血栓保护装置的应用试图通过机械的方法减少血栓脱落。常用的血栓保护装置可分为三种：①血栓抽吸装置，包括手动抽吸导管（如Diver CE 和Export导管，前者口径较小而后者单孔径较大）和机械抽吸装置（如X-Sizer、AngioJet系统）；②近端保护装置，如Proxis系统；③远端保护装置，包括远端阻塞装置（如PercuSurge GuardWire）和远端滤过装置（如 FilterWire）。

    近年来有关血栓保护装置应用于STEMI的临床研究较多，但纳入标准和使用装置有所不同，样本量普遍偏小，所以研究结果不一。国内颜红兵等^[3]发现下壁急性STEMI患者，使用Diver CE血栓抽吸器可以达到和使用Guardwire远端保护装置类似的临床保护效果。VAMPIRE试验^[4]是一项多中心的前瞻性随机对照研究，共入选355例STEMI患者，试验发现使用TransVascular抽吸导管进行血栓抽吸的患者可从TIMI 血流、心肌灌注分级和远端栓塞中获益。但X-TRACT、REMEDIA等研究^[5-7]均提示使用血栓抽吸虽然能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对主要心血管病事件（major adverse cardiac events，MACE）、左室重构和死亡率并无显著改善。

    2008年一项共2417 例STEMI患者的荟萃分析显示，手动血栓抽吸治疗可明显改善冠脉灌注，降低远端栓塞率，以及术后 1个月病死率^[8] 。 另一共计 6415 例STEMI患者的荟萃分析提示，与常规直接 PCI 相比，手动血栓抽吸治疗可使术后 6个月的病死率减少而机械血栓保护装置使术后 5个月病死率增加^[9] 。TAPAS 研究^[10]是目前规模最大的前瞻性随机对照试验，肯定了抽吸装置的应用价值，试验入选1071 例STEMI 患者，其中535例Export 抽吸导管抽吸后尽可能直接PCI治疗，536 例常规直接 PCI。结果显示血栓抽吸组除心肌再灌注指标明显好于常规组外，随访结果表明血栓抽吸组 1 年的全因死亡率减少、心源性病死率和心源性死亡或非致命性再梗死事件发生率均明显降低（P＜0.05）。但在TCT 2009上很多学者也对TAPAS 试验提出异议，认为1年死亡率的降低幅度缺乏可信度，且研究显示仅有心肌灌注的改善和ST段回落，并没有显示出CK或者CK-MB峰值的改善。     

    在笔者对于STEMI急诊介入治疗中使用Diver CE抽吸导管的情况进行的研究结果显示：抽吸器组远端栓塞发生率低，术后即刻微灌注明显改善（cTFC值小，心肌灌注分级 3 级获得率高），术后CK-MB和TnT峰值浓度较低，ST 段回落幅度大（以上P＜0.05）；但无复流/慢血流发生比例和中期主要心血管事件发生率（随访周期为6.1±1.5个月）未显示出统计学差异^[11] 。

    结合上述国内外研究，目前专家意见较倾向于对于STEMI自身冠脉（native vessels）介入治疗中，近端抽吸装置在改善心肌组织微灌注特别是在ST段的降低方面研究结果基本一致，至于其对中远期临床预后研究结果不一；对于桥血管急性闭塞所致的STEMI，远端保护装置具有积极作用。我们认为，主动的血栓抽吸装置在以下几种血栓负荷较重情况下的STEMI患者中使用积极意义更大：①造影可见较大、明显的血栓，特别是右冠/下壁高负荷血栓病变；②在已达TIMI-2级以上血流且冠脉造影发现明显血栓影像，此种情况若血栓脱落远端造成再次无血流，则将造成临床征象再次恶化；③闭塞病变远端已有较丰富的侧支循环且造影发现闭塞近端明显血栓的病变，此种情况一旦大量血栓脱落远端、堵塞远端侧支循环，也将造成临床状况迅速恶化。

    STEMI急诊介入治疗中使用血栓抽吸装置仍有很多问题尚未明确，如血栓能否可被彻底抽吸？特别当血栓较为陈旧或体积较大时。再者血栓碎片流到远端是否会一定带来无复流、如果发生后应如何针对性的积极应对？我们的研究显示：在相当比例的已经发生明确远端栓塞的病例中，其远端血流却是TIMI-3级、组织染色也是TMP-3。对造影未发现明显血栓的患者是否也有必要进行常规抽吸；另目前各种抽吸装置各有特点，部分研究发现手动抽吸装置优于机械抽吸装置，内在原因以及不同种类手动抽吸装置之间有无不同尚不清楚。要明确上述问题，尚需更大规模的临床试验以得出科学准确的答案。

    参考文献：

    [1] Thim T, Hagensen MK, Bentzon JF, et al. From vulnerable plaque to atherothrombosis. Journal of internal medicine. 2008,263(5):506-516.
    [2] Niccoli G, Lanza GA, Shaw S, et al. Endothelin-1 and acute myocardial infarction: a no-reflow mediator after successful percutaneous myocardial revascularization. European heart journal. 2006,27(15):1793-1798.
    [3] Yan HB, Wang J, Li N, et al. Diver CE versus Guardwire Plus for thrombectomy in patients with inferior myocardial infarction: a trial of aspiration of thrombus during primary angioplasty for inferior myocardial infarction. Chinese medical journal. 2007,120(7):557-561.
    [4] Ikari Y, Sakurada M, Kozuma K, et al. Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction: report of the VAMPIRE (VAcuuM asPIration thrombus REmoval) trial. Jacc. 2008,1(4):424-431.
    [5] Young JJ, Cox DA, Stuckey T, et al. Prospective, multicenter study of thrombectomy in patients with acute myocardial infarction: the X-Tract AMI registry. Journal of interventional cardiology. 2007,20(1):44-50.
    [6] Galiuto L, Garramone B, Burzotta F, et al. Thrombus aspiration reduces microvascular obstruction after primary coronary intervention: a myocardial contrast echocardiography substudy of the REMEDIA Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2006,48(7):1355-1360.
    [7] Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, et al. Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2005,46(2):371-376.
    [8] De Luca G, Dudek D, Sardella G, et al. Adjunctive manual thrombectomy improves myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. European heart journal. 2008,29(24):3002-3010.
    [9] Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. European heart journal. 2008,29(24):2989-3001.
    [10] Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet. 2008,371(9628):1915-1920.
    [11] 王禹, 张国明, 陈练等. 急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中应用血栓抽吸器的临床研究. 中国循环杂志. 2007,22(2):93-95.