Optimal Medical Therapy Underprescribed, Discontinued Early in NSTE ACS

    一项对非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者和他们的经治医生的分析显示，医生往往没有给患者开具最佳治疗药物，甚至是对于那些中高危患者。研究在《循环：心血管质量和转归》杂志纸质出版前于2010年8月17日在线发表，还发现1年时三分之一的患者没有经过医生允许而自行停药。

    利用加拿大ACS注册研究收集的2002年10月1日至2003年12月31日的数据，以及电话采访患者获得的信息，加拿大多伦多圣米歇尔医院的Shaun G. Goodman 博士领导的研究者们力图观察为什么在出院时没有开指南推荐的药物且1年后患者没有得到最佳药物治疗的原因。

    最佳药物治疗定义为在出院时任何抗血小板或口服抗凝药、β受体阻滞剂、ACEI和他汀的联合用药。根据GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）风险评分患者分为3组：

    • 低风险（评分≤ 108），38.8%

    • 中等风险（评分109～140），34.2%

    • 高风险（评分≥ 141），27.0%

    1921例NSTEMI、不稳定心绞痛或Q波MI生还出院的患者出院时携带药物的完整数据有效。所有患者进行1年随访，但是185例患者失去随访，122例患者死亡。

    医生对风险的测量不准确

    那些没有ACEIⅠ类适应证的患者中，69.5%在出院时给予适应证药物（抗血小板/口服抗凝药、β受体阻滞剂+他汀）。相比之下，仅49.2%有ACEI适应证的患者在出院时给予了适应证药物（相同药物加上ACEI；P < 0.001）。

    由心脏科医生和其他科医生治疗的患者以及在研究型医院与非研究型医院治疗的患者，在阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI、他汀或最佳药物治疗的规格方面没有差异。

    患者在直接进行导管术的医院更可能在出院时开具阿司匹林（93.6% vs. 86.6%，P = 0.01）和他汀（84.1% vs. 77.5%，P = 0.041）。出院时给做冠脉造影患者的最佳药物治疗比保守治疗的患者多一些（55.9% vs. 45.3%；P < 0.001）。此外，血运重建的类型与最佳药物治疗应用的显著差异有关：60.4% PCI vs. 38.5% CABG （P < 0.001）。

    对于医生在入院24小时内或出院时不给开具氯吡格雷、糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂、他汀、ACEI的最常见的原因是，他们认为患者的风险不够高或者没有证据或指南支持应用药物。在许多情况下是没有原因的（表1）。

    表1.医生报告的没有开具循证治疗药物的原因

    然而，Dr. Goodman和同事们发现，被医生认为风险不够高的患者的GRACE评分常与那些开具药物的患者相似或更高。

    1年时，出院时没有给予最佳药物治疗的患者77%仍没有得到最佳治疗。此外，阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂和ACEI的应用有所下降，而口服抗凝药和他汀的应用没有改变（表2）。

    表2.出院和1年时循证治疗的应用

    患者所说的1年时没有服用氯吡格雷、ACEI和他汀的原因中，最常见的是出院时没给开药。然而，约三分之一1年时没有服用循证治疗药物的患者似乎没有得到主治医生的特殊指示就停止治疗了。

    “应鼓励更广泛地应用客观风险评分系统，协同努力确保ACS患者获得最佳治疗并坚持二级预防治疗。”作者写道。

    风险/治疗悖论令人困扰

    布法罗综合医院的William E. Boden, MD表示，研究很有挑战性，并提出了一个非常棘手的问题。

    “随机试验、观察性研究及临床实践之间有脱节，”Dr. Boden在TCTMD电话采访中表示，“作者将其认为是风险/治疗的悖论，这一点我同意。符合二级预防适应证的患者，不知什么原因，似乎没有成为这些治疗的对象，由于医生不熟悉治疗指南、低估了风险或其他因素。”

    他补充说，医生似乎很好地遵循指南将患者迅速送入导管室，但像这样的研究显示，在患者出院及保证患者继续服药等细节方面，他们没有给予同样的关注。

    然而，Dr. Boden指出，注册研究数据略显陈旧，因为入选时间为2002年到2003年。

    “在DES开始普及之前的年代，氯吡格雷的应用处于发展中，指南规定只应用一个月，因此，氯吡格雷的数据在这方面并不奇怪。我认为GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可能也是如此。”他说，“因此，我们要在结合研究进行的时代背景来看待这些结果。但是，最重要的（我认为无论怎样是相关的）因素是，如果没有在患者出院时开具药物，1年时患者没有服药的可能性很高。”

    研究细节

    总的来说，65.4%的患者在入院时行血管造影；31.3%的患者行PCI，10.9%的患者行CABG。

    基于临床判断和可获得的数据，请最负责任的医生（定义为最资深、是患者接诊医师并负责患者出院的医生）将患者分为低、中、高风险。当没有根据现有指南开药时，最负责任的医生需要在原因列表中选择原因。

    来源：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=92410

    邢君 翻译 Melody 校对