文 / 周玉杰 杨士伟　首都医科大学附属北京安贞医院

    急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary PCI）时远端栓塞的发生率约为9%～15%，远端栓塞导致的直接后果是心肌组织灌注不良，表现为心肌染色差、持续ST段抬高和TIMI帧计数异常，结果致梗死面积扩大，左心室功能下降及预后不佳，5年死亡率增加8倍。

    目前临床上应用的预防远端栓塞的机械装置大致可以分为3大类：

    ① 血栓抽吸装置，包括AngioJet、X-Sizer、Thromcat、Rinsoirator、Pronto、Export、Diver、Rescue和Quickcat等。

    ② 远端保护装置，包括GuardWire、Proxis、Filter Wire、AngioGuard、SpideRx和EmboShield等。

    ③ 血栓消蚀装置，包括激光、热球囊和超声溶栓等。

    动脉粥样硬化斑块破裂伴血栓形成是AMI发生、发展过程中重要的病理生理机制，早期再灌注治疗（尤其是直接PCI）是降低死亡率、改善预后的最主要手段，这已经取得了广泛共识。从理论上看，无论远端保护装置还是血栓抽吸装置都应当可以提高心肌灌注，改善预后，但逻辑推理并非总是真理。

    2008年由Poland、Italy和Hungary三国科学家共同完成的一项国际性、多中心临床试验（Polish-Italian-Hungarian Randomized Thrombectomy Trial，PIHRATE）表明，血栓抽吸（thrombus aspiration）治疗虽然可以提高心肌血流灌注，减少远端血栓栓塞，但不能改善临床预后。该试验样本量较小，随访时间较短，低危患者比例过高（Killip 1级患者比例约占90%），试验组患者使用血小板糖蛋白（Grp）IIb/IIIa受体拮抗剂的比例偏高（60%）。

    2008年EuroPCR会议报告的TAPAS（Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study）研究是第一个证实血栓抽吸能够显著改善急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注和预后较大规模的随机对照研究。共入选1071例STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸再行PCI。两组患者基线临床和造影特点无显著差异。结果显示：与单纯PCI组比较，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌Blush分级0级和1级比率显著降低（17% VS. 26%，P<0.001）；随访1年，与单纯PCI组比较，血栓抽吸组总死亡率明显降低（5% VS. 8%，P=0.045），再梗死率也有降低趋势（2% VS. 4%，P=0.06）。

    2009年TCT年会上公布了另外一项事后分析——HORIZONS试验AMI亚组分析（HORIZONS AMI Subanalysis：Thrombus Aspiration Cuts Both Ways in STEMI Patients）。HORIZONS AMI试验入选了3602例STEMI患者，随机分为普通肝素联合GP IⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗组与比伐卢定单药治疗组。与2917例未接受抽吸治疗患者相比，318例接受血栓抽吸治疗的患者年龄偏大，目前吸烟和既往PCI的比例偏高，心脏病变更广泛。结果表明，血栓抽吸对一年的MACE没有影响。虽然接受血栓抽吸的患者术前TIMI血流分级较低，然而，超过90%的患者术后TIMI 血流达到3级。术后30天，血栓抽吸组卒中发生率为1.6%，而对照组为0.4%（P=0.01）。两组在死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、缺血性TVR、MACE、支架血栓、大出血或NACE（净负性临床事件）等终点均无显著性差异。随访1年后发现，血栓抽吸组的卒中发生率为1.9%，而对照组为0.8%（P=0.006）。多因素分析结果显示，两组的卒中发生率仍有临界显著性。12个月时，两组在死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、缺血性TVR、MACE、支架血栓、大出血或NACE等终点均无显著性差异。血栓抽吸对1年的累积支架内血栓（ST）、24h内的急性ST或30天内的亚急性ST的发生没有影响。然而，血栓抽吸组的晚期支架血栓（30天至1年）为2.1%，而对照组为0.8%（P=0.034），这些差异在共变量调整后仍然具有显著性。

    围绕血栓抽吸装置的有效性和安全性，近几年还有3篇高质量的荟萃分析（Catheter Cardiovasc Interv, 2007; Am Heart J, 2007; Int J Cardiol, 2008）发表。这些荟萃分析的结果表明：

    ① 血栓抽吸装置能够提高心肌灌注（心肌呈色分级）水平；

    ② 促进ECG ST段抬高回落；

    ③ 减少远端血栓栓塞；

    ④ 不能改善临床预后（30天）。

    总之，目前对远端保护装置和血栓抽吸装置的应用还存在争议，现有的循证医学证据不足以为直接PCI过程中常规使用远端保护装置和血栓抽吸装置提供强有力的支持，尤其是缺乏改善预后的试验证据，但在高危患者可以选择性应用。