文 / 周盛年 刘丽霞 张晓 朴莲春 张正达 山东大学齐鲁医院神经内科　责编 / 孙奉涛

    患者性别、年龄：男，56岁

    主诉：突发左侧肢体无力3小时

    现病史：患者于当日晨起后洗漱时起病，表现为左侧肢体无力，活动欠灵活，但言语清晰，意识清楚，无头晕、呕吐，在当地医院输液后无好转遂转来我院。

    既往病史：高血压病史5年，血压最高达180/110 mmHg，不规律服用降压药物，血压波动在140~160/95~105 mmHg之间；否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史。吸烟30余年，饮酒30余年。

    查体：患者血压为185/105 mmHg，神志清楚，言语流利，双瞳等大等圆，光敏，伸舌稍偏左，左侧上下肢肌力III~IV级，右侧肢体肌力V级，双侧病理征未引出。心电图可见缺血性改变。

    影像学检查：

   
 
    图 1  MRI平扫T1WI及T2WI图像未见明显异常信号改变，Flair序列亦未见明显异常，在DWI序列上于右侧颞叶区可见片状高信号，边缘模糊。

   
 
    图 2  MRA可见右侧大脑中动脉近端闭塞。灌注成像显示为右侧颞叶（右侧大脑中动脉供血区）低灌注。

    临床诊断：缺血性脑卒中

    讨论:

    一、患者从发病至诊断评估完成已4 h，该患者应首先采取何种治疗？

    【方案1】 静脉溶栓治疗：对缺血性脑卒中发病3 h内（IA）和3~4.5 h（IB）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗（IA）。——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

    静脉溶栓治疗适应证：年龄18~80岁；发病4.5 h以内（rtPA）或6 h内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤的证据；已口服抗凝药，且INR>1.5；血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。
静脉溶栓常用药物选择：rtPA是FDA批准、国内外指南一致推荐的静脉溶栓首选药物；发病6h内的缺血性脑卒中患者如不能应用rtPA可考虑尿激酶；2007AHA/ASA指南不推荐静脉链激酶治疗卒中（IIIA）。

    【方案2】动脉溶栓治疗：动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程<6 h，某些方面不适于静脉rtPA治疗（IB）。如果患者适于静脉rtPA治疗，动脉溶栓一般不应妨碍其进行（IIIC）。——《2007AHA/ASA美国成人缺血性卒中早期治疗指南》。

    动脉溶栓治疗的药物选择：尿激酶和rtPA是以专家共识与病例基本数据为基础的；r-proUK目前不能应用于临床，FDA未批准该药物的使用。

    【方案3】不溶栓，口服阿司匹林：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d（IA）——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

    综合考虑，决定先行降压，然后静脉rtPA治疗：

    二、采用静脉溶栓治疗，血压需降至多少？

    血压升高的脑卒中患者的死亡/卒中再发风险是血压正常患者的0.7~1.2倍，合理降压符合脑血管病的病理生理需要，但脑卒中急性期过度(>20%)降压反而预后不佳，脑卒中急性期降压治疗较安慰剂治疗近期主要终点无差异，急性期降压治疗远期死亡率翻倍。一些关于急性期降压治疗的研究结果褒贬不一，因此，神经科急症降压仍存争议。

    指南对于急性期控制血压的建议：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg——中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010；血压高的患者，如果别的方面适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压≤185 mmHg、舒张压≤110 mmHg（IB）；一个合理的降压目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。除非舒张压>120 mmHg或收缩压>220 mmHg，不需要使用降压药物（IC）。

    三、该患者血糖偏高，应如何处理？

    脑卒中急性期高血糖可致死亡率增加，溶栓前血糖过高易致出血及微血管阻塞。指南对于处理高血糖的建议：有证据表明，在卒中后最初24 h内持续高血糖（>140 mg/dl或>7.8 mmol/L）提示结局不良，应给予治疗；血清葡萄糖浓度（可能>140~180 mg/dl或>7.8~10.3 mmol/L）就应该给予胰岛素（IIC）——《2007AHA/ASA美国成人缺血性卒中早期治疗指南》；血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

    四、该患者经降压、降糖治疗后即刻给予静脉rtPA治疗，2 h后右侧肢体活动能力有所恢复，血压波动在150~172/80~94 mmHg之间，血糖波动在6.0~8.0 mmol/L之间。该患者还需进行哪些治疗？

    注意脑卒中急性期并发症的处理：脑水肿或颅压增高、癫痫、排尿障碍及泌尿系统感染、吞咽困难、肺炎、深静脉血栓形成或肺栓塞。溶栓后24~48 h应给予阿司匹林325 mg治疗大多数患者——《2007AHA/ASA美国成人缺血性卒中早期治疗指南》。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（IB）——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

    1997年，IST与CAST两项研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的基石地位。阿司匹林得到了指南的一致推荐——唯一适用于脑卒中急性期的抗血小板药物。

    五、经治疗2周后，患者左侧肢体肌力4级，NIHSS评分4分，规律服用降压药物后血压控制在140~150/75~90 mmHg之间，空腹血糖波动在5.0~5.8 mmol/L之间，餐后血糖波动在7.0~7.6 mmol/L，出院时应予哪些治疗？

    抗栓治疗：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中/TIA发作的患者，应用抗血小板制剂优于抗凝制剂，可以降低卒中复发以及其他心血管事件的危险（IA）——《2008AHA/ASA缺血性脑卒中/TI二级预防指南推荐》。

    降压治疗：高血压既是该患者的基础疾病，同时也是缺血性脑卒中/TIA发生的危险因素，缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（IA）；在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到≤140/90 mmHg，理想应达到≤130/80 mmHg（IIB）——《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》。

    他汀类治疗：缺血性脑卒中或/TIA伴胆固醇升高，并发冠状动脉疾病或有动脉粥样硬化发生的证据，根据NCEP的指南III进行管理，包括生活方式的改变，饮食控制和药物治疗。推荐使用他汀类药物，对于合并冠心病或症状性动脉粥样硬化疾病的患者，降至目标，LDL-C<100 mg/dl，对于具备多种危险因素的极高危人群来说，LDL-C<70 mg/dl（IA）——《2008AHA/ASA缺血性脑卒中/TI二级预防指南》。

    六、该患者出院后的注意事项都有哪些？

    出院后抗血小板药物服用状况令人堪忧。抗血小板药物主要停药原因——未坚持服药，停用阿司匹林缺血性脑卒中风险增加2.4倍。因此出院后注意事项为：适量运动、合理膳食、定期随诊、坚持服药。