CICERO: Mixed results for intracoronary abciximab in STEMI

    芝加哥讯——CICERO研究表明，拟行直接PCI术联合血栓抽吸的患者，冠脉内注射阿昔单抗（ReoPro，Eli Lilly制药）与静脉注射相比，未能改善以ST段抬高评估的心肌灌注水平，但是可改善以心肌呈色分级评估的心肌灌注、缩小心肌酶测定的梗死面积。

    但是指定研究者克利夫兰诊所Michael Lincoff医生在美国心脏病协会（AHA）2010年会上指出，冠脉内注射组的获益可能源于该组患者的基线梗死动脉开通情况较好。

    AHA会议发布这项研究的同时，该论文还在2010年11月15日网络版《循环》发表。

    荷兰Youlan Gu医生在AHA会议上公布了此项研究并进行解读，GP IIb/IIIa拮抗剂阿昔单抗是PCI治疗STEMI患者有效的辅助策略，几项小规模研究提示冠脉内注射优于静脉注射，CICERO试验则是评估较大规模患者群冠脉注射阿昔单抗的效果。

    研究中534例STEMI患者在症状发作12小时内进行直接PCI联合血栓抽吸，随机分到冠脉内注射组或者静脉注射组（0.25 mg/kg），治疗前让患者服用阿司匹林、肝素和氯吡格雷。

    迄今最大的冠脉注射研究

    Gu报道说，CICERO试验是迄今最大规模的确定STEMI拟行PCI患者冠脉内注射阿昔单抗对比静脉注射效果的临床研究，这是第一项研究当代人工血栓抽吸治疗STEMI患者群的中等规模试验。

    结果显示，冠脉内组和静脉组的主要结果——心肌灌注恢复率（定义为ST段完全回落）相似。但是，次级终点——以心肌呈色分级和梗死面积评级的心肌灌注（可评估患者亚组）在冠脉内注射组有所改善。30天主要不良事件两组相似，但是研究对临床结果差异的显示力度不足。

    CICERO研究主要结果

    以肌酸激酶-MB或肌钙蛋白T测定的梗死面积减少程度相似，大约为30%。

    冠脉内注射阿昔单抗组没有无操作相关的不良事件，冠脉内注射组和静脉注射组的住院严重出血和少量出血率低且相似。

    没有给讨论者留下深刻印象

    在研究讨论中，Lincoff强调基线TIMI血流分级2/3的差异（冠脉组45% vs. IV组33%，P=0.05）。“这种差异可能与自身梗死面积减少有关，因此冠脉组产生研究偏倚。”他说。

    Lincoff还说，将呈色分级2/3的患者分成2级和3级，显示3级组的结果几乎相同（冠脉组34% vs. IV组33%），而且“仅有3级预测结果。”他还质疑为什么只报告了46%患者的心肌酶水平。

    他还暗示，支持STMEMI患者静脉注射阿昔单抗获益的证据“不太多”，而且该领域正从GP IIb/IIIa拮抗剂向比伐卢定过渡（Angiomax）。

    更好的辅助治疗可能说明结果？

    循环杂志论文中，Gu等人指出，先前一项较小规模的研究提示冠脉内注射阿昔单抗的ST段回落率高于静脉注射，但是其患者群的临床风险似乎高于当前研究，并且前负荷给予氯吡格雷和血栓抽吸的应用也较少。“因此，很可能冠脉内给药对心肌灌注的获益被当前研究中的较低临床风险及常规应用血栓抽吸所抵消。”他们写道。

    他们进一步评论道，以ST段回落评估的心肌灌注和心肌呈色分级的差异出乎所料，因为之前冠脉内注射阿昔单抗的研究无论结果阳性还是阴性，测量结果通常一致。

    差异的原因之一可能是，两种测量手段代表着不同的病理生理现象——心肌呈色反应了微循环机械开通情况，ST段回落可能反应心肌细胞的功能状态。他们指出，心肌灌注的这两种标志物对预测远期死亡率具有独立预测价值，尽管ST段回落的预测价值在PCI患者中存在争议。

    差异的第二个可能的原因是，两种测量手段是在直接PCI术后测定的时间不同：呈色分级在PCI术后立即测定，而ST段回落是在PCI术后30~60分钟测定，可能是冠脉内注射对心肌灌注的获益在PCI术后即刻明显，但是30~60分钟后效果稍差。
研究者总结道，需要进行深入研究来评价直接PCI术中冠脉内注射阿昔单抗是否能改善临床预后，这样的一些研究正在进行。

    原文：http://www.theheart.org/article/1150539.do

    Melody 翻译 孙奉涛 校对