高血压合并肥胖

    患者男性，45岁，肥胖，体重95 kg，体重指数34 kg/m2，患高血压病5年，血压>160/100mmHg，期间不规律用药，血压控制不佳。

    用药方案：非洛地平缓释片5 mg，1次/d；美托洛尔 25 mg，2次/d；氢氯噻嗪25 mg，1次/d；医嘱：节制饮食，减重（至少减10 kg）。

    结局：治疗1个月后，患者血压控制良好（平均125/82 mmHg），体重有所减轻。　　

    分析

    对肥胖个体高血压研究中，药物治疗所涉及的药物包括利尿剂，β受体阻断剂，钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂。肥胖性高血压治疗在进行药物干预同时，应注意控制体重。

    1.利尿剂：氢氯噻嗪及其他利尿药，可减少细胞外及血管内容量，降低心输出量。由于排钠及利尿的结果，同样也减少了静脉回心血量，降低了心房灌注压，减少心输出量。通常，肥胖性高血压困上述血流动力学的变化，会出现降压效果，不过利尿剂的使用会加重肥胖高血压患者代谢异常如胰岛素敏感性降低和血脂异常。

    2.肾上腺能β受体阻滞剂：β受体阻滞剂通过降低心输出量及血浆肾素活性降低血压，因此，能有效地控制肥胖者的高血压。

    3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂通过降低周围血管阻力而降压。这类药物不会增加血管内容量（肥胖高血压患者血容量增加），通过直接作用于肾小管促进尿钠排泄。

    高血压合并糖尿病

    患者男性，56岁，高血压合并2型糖尿病5年。目前胰岛素治疗，血糖在7mmol/L左右。平均血压167/94mmHg，期间不规律用药，血压控制不佳。

    用药方案：盐酸苯那普利片10 mg，1次/d；氢氯噻嗪片25 mg，1次/d；盐酸二甲双胍片250 mg，3次/d；罗格列酮片4 mg，1次/d。

    结局：治疗1个月后，患者血压控制良好（平均135/81 mmHg），血糖无升高。　　

    分析

    对于合并2型糖尿病的高血压患者较理想的降压方案，药物应降低伴有高胰岛素血症的胰岛素抵抗（不仅影响高血压的发病，而且也直接加速动脉粥样硬化进程），减少代谢异常，发挥对心血管保护效果。

    1.噻嗪类利尿剂：如本例中的氢氯噻嗪，一直作为对一般人群一线降压药。但利尿剂通过降低血容量降压，可加重体位性低血压，对糖尿病患者可增加心血管病发病率及死亡率。葡萄糖随着噻嗪类药物的应用，越加难以控制，可能是由于胰岛素抵抗，尤其是在低血钾时，胰岛素分泌更加受损，高血糖素分泌增加及肝糖生成过多等联合的后果。噻嗪类对血脂有负面影响，可升高甘油三酯，总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇，削弱其降压的益处。但噻嗪类与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用时，其代谢的负面影响会减小甚或抵消。

    2.钙离子拮抗剂及肾上腺能α受体阻滞剂，其药理学特征对治疗高血压合并糖尿病患者更有可取之处。

    3.血管紧张素转换酶抑制剂，如本例中的苯那普利，除降压外，还可提高胰岛素敏感性，抑制由胰岛素诱发的交感神经过度激活，对血脂、血糖代谢无不利影响，阻断或逆转左心肥厚，降低蛋白尿，保护靶器官。

    文章来源：医药经济报