首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 教授

        目前，世界范围内导管消融治疗心房颤动（房颤）飞速发展，并成为心律失常治疗领域最重要的日常工作之一。继15年前室上性心动过速的射频消融成功应用于临床之后，有人将房颤导管消融治疗称之为心脏电生理发展的第二个春天。目前在我国，面对这一新的发展，人们一方面心存疑虑，一方面在收获信心，房颤导管消融在争论、探索中逐渐加速。

        我国房颤患者近千万，拥有世界上庞大的房颤人群。面对如此众多的房颤患者，我国医生同世界各地的同行一样显得无奈。因为，过去长期依赖的抗心律失常药物经过漫长的临床实践后证明，多数只是有限的缓解症状，仅少数情况能转复房颤并长期维持窦性心律。而房颤导管消融技术的问世则给人们带来了治愈房颤的希望。国内同行也敏锐地捕捉到这一发展方向：近3年来，房颤消融所必需的三维标测系统在国内迅速增加到50台；2005年国内房颤导管消融例数也达到1500例。尽管开展房颤消融的医院还很少，但在脚踏实地的工作中，我国医生不断收获成功的信心：成功率和安全性已接近国际先进水平，明显缩短了与国际的差距。但是我们仍应看到，在已购置三维标测系统的单位中，仅有约15家单位常规使用了三维标测系统开展房颤导管消融。2005年世界范围内房颤导管消融的例数为37, 000例，预计2007年例数可能超过50, 000例，在2008年将超过每年70, 000例；与国外相比，国内已经处于同样的加速阶段，2006年的例数预计将达到4000例，而2008年的房颤导管消融的年例数将达到10,000例，与国外的差距迅速缩小。

        国内心内科医生对房颤导管消融心存疑虑，其原因有以下二个方面：一方面，房颤导管消融技术复杂、学习曲线较长，且并发症高于室上性心动过速，不易普及；另一方面，国内普遍对房颤危害的认识不足，传统上认为房颤为非致命性心律失常，不影响生命进程，从而对房颤导管消融的价值认识不够。实际上，Framingham研究证实，房颤患者死亡率显著增加，生命质量亦明显下降。Cleveland医学中心对46984例CABG术后合并房颤患者的研究表明(Circulation 2005;112:1215)，经过15年随访，在临床相关因素可比的条件下，合并房颤患者的生存率下降1倍（23％ VS 46％）。对房颤危害认识不足还体现在低估了房颤引发中风的风险，华法林治疗率较低：我国华法林治疗率仅为3％，远远低于发达国家的50％，房颤合并卒中的危险性控制的非常有限。

       进入2006年，房颤消融治疗研究的快速进展正在驱散我们心中的疑虑。首先，尽管房颤发病的电生理机制尚未完全阐明，但在有经验的电生理中心，以肺静脉及其周围的左心房后壁为干预目标的房颤导管消融术成功率均在80％以上，合并有不良后果并发症的发生率在0.5%以下。方法学上已形成了以环肺静脉线性消融为核心，其它消融方法（碎裂电位消融、神经节消融、额外线性消融）为辅的房颤消融策略。渐趋统一的消融策略增强了人们推广普及这项技术的信心。另一方面，用于导管消融的技术手段也已明显改进，尤其是三维成像技术及实时标测系统的问世，使复杂的左心房导管操作变得相对简单而直观。目前，用于房颤导管消融的三维标测系统主要有CARTO及ESI两种，二者均能准确构建左心房三维解剖，术中实时显示标测消融电极的空间位置及方向。此外，两种三维标测系统能实现与三维CT/MRI影像技术的不同程度融合，使左心房的三维解剖重建更加准确而精细。同时，在准确构建三维解剖的基础上，这些三维标测系统还能实现电压标测及激动时间标测，帮助阐释心律失常的发病机制。这不仅为心脏电生理的发展带来了一种全新模式，而且突破了既往的逻辑概念。伴随技术的革新和发展，相应的操作流程也更加规范、标准。目前，房间隔穿刺技术、肺静脉造影技术、左心房三维重建技术、左心房消融技术均已发展成为稳定的技术流程，使大规模的人才培训及技术推广成为可能。

        在过去，接受导管消融治疗的房颤患者几乎都是几经药物治疗、最后失败的患者，导管消融治疗往往只是这些患者的最后选择。显而易见，导管消融治疗所获得成功率远远高于单纯药物治疗所获得的成功率。在2006年ACC年会上，Pappone报告了APAF研究的结果。这是迄今为止设计最严格的关于导管消融与抗心律失常药物对比的临床研究。入选阵发性房颤患者198例（病程超过6个月），随机分入环肺静脉线性消融组（99例）及抗心律失常药物治疗组（99例）；术后随访至少12个月，随访手段包括每日电话心电图（95％以上的随访日均有心电图检查）、每月48小时动态心电图、胸部超声检查。至研究结束时，消融组87％、药物组29％的患者无房颤发作，消融组成功率显著高于药物治疗组。对于慢性持续性房颤，既往研究成功率较低。而来自Oral等的一项研究对比了抗心律失常药物与环肺静脉线性消融对于慢性持续性房颤的效果（N Engl J Med, 2006, 354:934-41）。治疗组采用三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融术（77例），对照组采用体外电复律后加服一种抗心律失常药物（69例）。1年后意向性治疗分析发现，消融组窦性心律维持率显著高于药物治疗组，继续随访中药物组有53例交叉到消融组。这样随访1年后，药物组仅有4.3%(3/69)、而导管消融组则为74.0%(57/77) 的患者无房颤发作，差别非常显著。而在接受导管消融治疗后恢复为窦性心律的患者，左房直径显著缩小、心功能有不同程度改善。另外，来自Pappone的单中心非随机对照研究（J Am Coll Cardiol. 2003 42:185-97）比较了导管消融（589例）与抗心律失常药物（582例）的作用，结果表明：导管消融组无事件（主要是指卒中）生存率显著高于药物治疗组，生活质量明显改善。上述对照、或随机/对照研究令人信服的回答了导管消融治疗房颤的价值，在最新的房颤治疗指南中，已将导管消融列为与胺碘酮对等的适应证。

         15年前，射频消融治疗室上性心动过速在我国刚刚起步，我国医生抓住了机遇并在较短时间内迅速赶上了世界发展的步伐。时至今日，我国大医学中心的技术装备，人才队伍，以及病人的经济能力均大大提高。因此，为了应对我国房颤流行和治疗上的巨大挑战，我们应当有坚定的信心。不无遗憾的是，十几年前，国内设备非常简陋，从事心律失常导管消融的医生绝大多数未曾接受过心电生理培训，那次发展注定留下了时代的烙印：我们取得了技术的突飞猛进，但是学术研究并没有得到平行发展；在心律失常治疗领域，原创性工作过少。而今天，房颤导管消融治疗的开展为中国电生理界再次提供了这样一个机会：赶超国外先进水平的同时，促进整个领域的学术研究与创新。


来源： 医心网