首都医科大学附属北京安贞医院心内科/房颤中心 刘兴鹏

        房颤是临床上最为常见，同时也是治疗最为棘手的一种持续性心律失常。因此，自从心电生理学问世之时起，有关房颤病因与治疗的探索便成为这一领域内的热点。目前，全球范围内一场房颤导管消融治疗的热潮正在蓬勃兴起，年完成例数正成倍增长。然而，就在几年之前，这项技术还深锁闺中、不被人识，甚至被讥讽为少数电生理专家的“自娱自乐”…仅仅数年后，何以会出现如此戏剧性的巨变？也许，当我们回顾房颤导管消融治疗虽不长但却波澜曲折的发展历程之后，会找到些许答案……

一、艰难起步

        1994年， Swartz率先提出通过导管迷宫术治疗房颤的创新理念，从而为房颤的治疗揭开了新的篇章。然而，遗憾的是，我们至今也没有见到Swartz这些极其珍贵的前期探索的全文报道，以至于他的那篇发表于当年AHA会上的论文摘要就成了房颤导管消融研究中被征引次数最多的文献之一。值得说明的是，虽然Swartz等的研究在当时颇受重视，但却应者寥寥，主要是几家领先的电生理室在仿效，而且报告的结果大相径庭。例如，关于单纯右房线性消融的成功率高者接近60%（Gaita实验室），而低者则为0（Kuck实验室）。时隔多年之后，随着三维标测系统应用日益广泛，人们终于认识到，如果在普通X线透视之下去完成心房的仿迷宫线性消融，特别是想要实现所有损伤径线的连续与透壁时，几乎是不可能的，虽然平均操作时间要10余小时之多，而且随之而来的是极高的并发症发生率！是否这就是当年Swartz未发表其全文的原因？尽管如此，我们仍不得不由衷敬佩Swartz等在房颤导管消融术早期探索中所付出的艰辛、果敢以及勇气。

二、石破天惊

        多年来，房颤发生的机制虽未被阐明，但“多发子波折返”假说却得到了广泛接受。诚如其名，这个学说多少让人有些看不透，摸不着的感觉。然而，在1998年，混沌如迷宫的房颤发生机制研究终于有了拨云见日的发现：著名的《新英格兰医学杂志》发表了法国Haissaguerre等人报道的一组阵发性房颤病例。在这篇研究中，研究者们用无可辩驳的证据证实：⑴阵发性房颤的发作是由“局灶”发放快速冲动所触发的；⑵这些触发房颤的局灶绝大多数（>90%）位于肺静脉；⑶通过导管消融技术把这些局灶消融掉之后，62%的患者不再复发。在当时，这篇文献的发表无论对于房颤发生机制的研究还是导管消融治疗都可谓是“石破天惊”，因为虽然早在多年以前曾有人提出过房颤的局灶机制假说，但那早已是被淡忘的记忆。同时，由于这篇文献挑战了“多发子波折返”假说，也因而引发了广泛的争议。比如，当时一个典型的争议是：难道阵发性房颤发生的机制竟会如此的简单，简单得有点象局灶性房速？很多人有这样一种潜意识：房颤时的心房激动是如此紊乱，似乎只有复杂深奥的“多发子波折返”假说能与之相配。虽然多数心内科专家和电生理工作者并不置疑Haissaguerre等在研究中的发现，但却坚持认为：这种类型房颤在临床上可能仅占极少数！诚然，在这篇里程碑式研究中，45例患者均是合并频发房性早搏（>700次/小时）且发作频繁的阵发性房颤。

        勿庸置疑，这篇经典文章的发表揭开了房颤消融史上新的一页。1998~2000年，对于那些渴望通过导管消融根治房颤的心电生理医师来讲，这是又一个令他们激情澎湃的年代，因为在消融过程中，他们确确实实看到了来自肺静脉的局灶快速电激动触发了房颤的发作！虽然随访成功率令人沮丧（多数实验室报道的单次消融的随访成功率在30%左右），但还有什么其它机制能够更好的解释这种现象吗？没有，绝对没有！阵发性房颤就是源于明确的一点（绝大多数在肺静脉），而非起于难以琢磨的一片（多发子波）。正是笃信这种理念，尽管临床结果遭遇到了挫折，但电生理学家们相信这是消融方法的缺陷使然，而非研究的大方向出现了问题，也因此更加执着、坚定的往行。

三、春潮涌动
 
        房颤肺静脉局灶性消融治疗效果的不理想注定了这种消融方法仅仅是一种研究性的工作。Haissaguerre医师是心脏电生理研究领域内罕有的天才，他不仅较早认识到了肺静脉局灶消融治疗房颤的局限，并继而提出了通过一种肺静脉环状标测对肺静脉开口进行标测的方法。该实验室2000年发表于《循环》杂志的研究显示，多数患者的左心房-肺静脉之间虽然紧密毗邻，但二者在肌束连接上并不完整。因此，不需要通过进行环绕肺静脉的连续消融，而仅需在肺静脉周径上进行一个到数个“节段”的消融，即能够实现肺静脉的电学隔离。如此一来，触发房颤的局灶即可被画地为牢、“困”在肺静脉中，即所谓的“肺静脉电学隔离”。理论上讲，这一方法比此前的肺静脉局灶消融效率更高，效果也应更好。正因为如此，房颤的导管消融治疗才真正的进入春天，在2000~2002年间，全球几乎所有领先的电生理中心都开展了房颤的肺静脉节段性消融治疗。

        然而，随着肺静脉节段性消融病例的增多，这种消融方法的问题很快显现。其一，成功率不是太高，对于阵发性房颤单次消融的成功率在50%左右，对于慢性房颤则更低。其二，是可能会导致肺静脉狭窄这一并发症，对于症状性的肺静脉狭窄，目前临床上尚无良策（肺静脉支架植入术的再狭窄率高达40%~70%）。鉴于以上问题，这一治疗方式的争议随之而来，反对和置疑的声音非常强大，房颤的导管消融开始变得举步维艰，扩大适应证更是奢望。房颤的导管消融虽说未跌入低谷，但却似乎遭遇到了瓶颈。

四、柳暗花明

        对于房颤的节律控制而言，窦律维持率高才是“硬道理”。无论治疗机理是否明确，只要临床效果好就自然会有市场。正当房颤的肺静脉节段性消融因存在成功率不理想等诸多不足而陷入低谷之际，另一种临床报道非常有效的消融方法问世，那就是意大利Pappone医师首创的三维标测系统指导下左心房基质改良术。在其第一篇引起广泛重视的文献中（2001），阵发性房颤和慢性房颤的消融成功率分别达到85%和68%。无疑，单纯从数字上看，这种消融方法显著优于肺静脉节段性消融。与肺静脉节段性消融有其明确的治疗机理和治疗终点不同，这种消融方法的治疗机制复杂，终点亦不如肺静脉隔离那样客观。而且，关于该术式的一些重要的问题，如：何为房颤的“基质（substrate）?改良基质又是何意？……等等均未得到明确且令人信服的回答。诚如，Pappone医师在HRS 2006上所言：“我们也不知道当时为何要进行左房基质改良术，我们只是想进行一下尝试…”。此外，Pappone医师创用术式近年一直处于不停的变换之中，直到最近才稳定下来，这一点也被很多专家所诟病。然而，尽管Pappone医师本人和他的小组所报道的研究结果都曾深受置疑甚至指责，但不能否认的是，他所创用的这种术式所报道的高成功率以及三维标测电生理公司的推波助澜，确实使得房颤的消融之路柳暗花明，再次驶上了快车道。

五、八仙过海 

        随着房颤导管消融术开展例数的增多，特别是三维标测系统的广泛应用，从2003年起，房颤导管消融的热潮终于来临了。近3年内，不断有新型的房颤消融术式问世，使得这一领域的研究变得异常活跃。在这些新型的术式当中，比较有代表性的包括：⑴心腔内超声（ICE）肺静脉前庭电学隔离术，是由Natale领导的小组首先创用；⑵双肺静脉环状标测电极＋三维标测系统指导下的肺静脉前庭电学隔离术，是由著名华人心电生理专家欧阳非凡所在的Kuck实验室最先报道；⑶心房复杂碎裂电位（CFAE）的消融，由Nademanne最先倡用；⑷左房神经节消融，由Jackman电生理室所创用； [5]主导频峰消融等等。这些术式的共同特点是，文献报道的成功率均很高：对于阵发性房颤多在90%以上，对于慢性房颤多在80%以上。虽然，上述术式在治疗机理上彼此之间存在明确的难以相容之处，彼此之间的争议也非常之大（例如，是否一定要实现肺静脉电学隔离？）。然而，正是这种百花齐放、百家争鸣的氛围使得房颤导管消融达到了空前高度。

六、九九归一

       当前，关于房颤导管消融不同策略孰优孰劣的争论正进入白热化。依笔者之见，这种争论的必要性值得深思。事实上，现阶段的房颤消融是一项高度依赖于术者经验的治疗技术，熟练与否将直接决定消融效果。纵观目前的种种术式，其干预的核心无不都在肺静脉前庭及其周围，因此我们相信，房颤的导管消融治疗终有一天会通过一种简单而高效的术式得以统一。而且，这种未来统一术式的端倪已经显现，其核心内容就是在肺静脉的前庭部及其周围以最小的损伤、最大程度的毁损房颤发生和维持的基础，从而进行个体化的消融。比如，肺静脉隔离对于相当一部分患者绝对是必要的，然而对于其他患者可能并不需要 ……


来源： 医心网