文/北京大学人民医院  王伟民

    分叉病变是日常冠状动脉造影中常见的一种病变类型，约占15%~20%，占介入治疗病例的8%~15%，其中大多数属于C型病变，对于处理策略的选择及技术和器械的要求都较高，要求术者有一定的经验。随着冠心病介入治疗器械和技术的进步，大多数分叉病变已经成为介入治疗的适应征，并且有许多术式和策略应用于临床。由于分叉病变本身的复杂性和所需技术及策略的复杂性，导致实际工作中对于该类型病变的处理存在很多错误和误解，甚至导致治疗的失败，本文结合笔者经验和认识对此做一阐述。

    一、 病变类型和特点的判断欠准确

    分叉病变中主支和分支受累及的情况、二者的成角、直径、供血面积等决定了治疗策略和器械的选择，可以说认真的阅片和准确的判断是成功的重要一步。在很多病例中常规的造影体位不能很好的显露主支和分支的关系及成角，不能很好的暴露分支的开口，这时需要加做特殊体位造影——特殊体位的选择无定式，需要反复透视直到暴露满意为止。“真”“假”的不同将直接导致术式的不同。另外，主支和分支的成角对于斑块位移也有预测价值。必要时应使用IVUS对病变进行评价以获得更多的信息指导治疗，这在左主干分叉病变中尤为重要。

    二、 是否对分支进行导丝保护缺乏周密的考虑

    分支血管是否需要进行导丝保护取决于在治疗主支血管病变时分支血管发生闭塞的危险程度及分支血管的大小。一般认为分支与主支的角度小于70º、分支开口存在明显的狭窄、主支的斑块成分较大等容易引起分支发生闭塞时，应该对分支血管进行保护。反之，分支血管不容易发生闭塞，可以不用导引导丝保护。分支血管是否需要保护也要考虑分支血管的大小，分支血管直径＜2.5mm，一般无需保护；如果分支血管直径≥2.5mm，又有闭塞的危险时则需要导引导丝保护。以上这些情况在进行介入治疗前就应该充分考虑、成竹在胸，切忌“走一步是一步”，否则会给后续的操作带来困难，甚至导致手术失败、不良事件的发生。更有甚者忘记保护分支，这在初学者中易于发生。避免此类错误需要对术者进行规范化培训，从第一次上台就学习分叉病变的介入治疗应该有哪些考虑和判断。

    三、 不懂得“供血面积比直径更重要”

    分支血管是否需要导丝保护甚至是否需要置入支架与该血管的直径有很大关系，但是有时看似不大的血管其供血面积很大，一旦闭塞对于心功能影响较大，在这种情况下，就不能机械的按照“直径≥2.5mm”这一标准来决定分支的取舍，而是应该积极的进行导丝保护和必要时支架置入。

    四、 导引导丝的选择一成不变，对导引导丝的操作缺乏预见性和灵活性

    分叉病变常使用双导丝技术，不同的导丝可以胜任不同的病变性质，导丝的选择甚至可以决定手术的成败，不能机械的只使用某一种自己“习惯”用的导丝。比如在扭曲血管、钙化病变、难以进入分支的情况下，可选择亲水涂层导引导丝，而这类亲水涂层导引导丝也能较为容易穿过支架网眼进入分支血管。特别要注意的是在使用亲水涂层导引导丝作为保护分支的导丝时，在主支高压置入支架后，回撤时易引起导引导丝断裂或导引导丝“囚禁”，这时应注意更换普通导引导丝。为了避免导丝的缠绕，建议先将导引导丝送入难进入的一支血管，如果两支血管成角大或较弯曲时，应先将导引导丝送入分支血管；同时避免大幅度或单方向过度旋转导引导丝；两根导引导丝应该分别标记，避免缠绕。

    五、 不进行最终球囊对吻扩张

    分叉病变治疗时经常应用球囊对吻技术，在应用两个支架技术时，最终球囊对吻扩张非常重要，尤其是Crush技术，可降低分支血管开口部位再狭窄率和血栓的发生率。由于主支血管支架挤压分支血管支架，通常使分支支架变形，而支架的变形在造影时看不见，需要最终对吻扩张，这样做可以纠正支架的变形，因此笔者强烈推荐进行最终球囊对吻技术，可保证主支血管支架和分支血管开口处支架贴壁良好。最终球囊对吻必须在支架内，这样可使主支血管支架和分支血管开口处支架成形效果好，又不至于损伤分叉病变近端血管。

    六、 片面理解最新研究结果，盲目跟风赶时髦

    关于分叉病变的治疗策略和技术时有新的研究成果公布，从早期的“1个支架比2个支架好”，到最近的“cullote技术和crush技术的比较”，大家的认识逐渐统一起来。但是有些术者片面的理解这些研究，所有的分叉病变都选择一个支架策略，或是所有的分叉病变都做cullote技术……盲目的应用这些研究成果，此举非常不可取。笔者建议在“1个还是2个”问题上，除了直径、角度、分支开口狭窄程度等基本问题的考量外，应该根据术中情况灵活决定，如果手术中出现了分支严重狭窄甚至闭塞，或出现严重的夹层，同时分支的供血范围又较大，应考虑分支支架置入，多数情况下还是仅需在主支置入支架。NORDIC研究公布后，又有术者盲目追求降低分支开口的再狭窄率，遇到分叉病变就做cullote 技术，岂不知对于主支分支直径相差大的病变就不适合该技术，有些病例简单处理反而手术成功率高、远期预后好。
总之，对于分叉病变的处理，策略比技术更重要，清醒的头脑、有序的操作是成功的关键。对于初学者来说更应该多花些时间仔细分析病变，从简单病例开始，循序渐进的掌握分叉病变的策略和各种手术方式及操作技巧。