文/北京大学人民医院心内科 王伟民 李琪

     分叉病变在冠心病的介入治疗中并不少见，约15%~20%。分叉病变的治疗有其特点，也存在难点和问题，与其他类型的病变相比，分叉病变的手术成功率低（80%左右），并发症多（15%左右），再狭窄发生率高（50%左右）。目前针对分叉病变的介入治疗有多种技术、策略、器械，其临床效果各有优劣，现就分叉病变的介入治疗现状作一综述。

    一、分支血管是否需要导丝保护：总的原则是较大的（>2.0mm）或易于闭塞的分支应预先置入导丝进行保护，如有必要可进行球囊扩张甚至置入支架。保护导丝的选择取决于术者的经验和习惯，但是应避免选择亲水涂层导引导丝，以免主支高压置入支架后，分支的导引导丝难以撤出甚至断裂。

    二、置入一个支架还是两个支架：采用两个支架的策略有经典T支架技术、culotte技术、V支架技术、Crush技术等，其特点是手术开始即决定于主支和分支血管都置入支架（即两个支架），依分叉病变的解剖特点（成角角度、斑块负荷、病变类型等）决定具体使用何种技术。而一个支架技术即酌情T支架技术，先于主支置入支架，根据主支置入支架后分支的狭窄情况和血流情况决定是否于分支置入支架。一个支架技术多需进行最终对吻球囊扩张（final kissing balloon）。两个支架策略手术过程复杂，手术成功率相对低（80%~100%），即刻效果好（90%~100%的病例分支残余狭窄<30%），但是住院期间和远期（6~9个月）的临床随访结果和造影随访结果不尽人意。Yamashita等[1]比较了两个支架和一个支架两种不同策略共92例的手术结果和中远期结果，结果发现两种方法手术成功率都较满意（87% vs 92%），而两个支架组的分支残余狭窄更小（7.4%±10.9% vs 23.4%±18.7%），住院期间的MACE的发生率两个支架组明显高（13% vs 0%），6个月时的MACE、造影再狭窄率和TLR两组的差异无显著性（分别是51% vs 38%，62% vs 48%，38% vs 36%）。Al Suwaidi[2]等对两种策略的即刻和远期效果进行了评价，共入选了131例分叉病变，分为主支支架+分支球囊扩张组和主支分支均置入支架组，结果发现，两组的手术成功率都令人满意（89.5% vs 97.4%），两组随访1年的MACE无统计学差异，但是在亚组分析中，两个支架组的Y支架亚组的不良心脏事件发生率比T支架亚组要高（86.3% vs 30.4%）。Sheiban[3]等人也有类似结论。2006年Steigen等[4]报告了迄今为止最大规模的分叉病变治疗的研究，共入选413例病例，随访6个月，两个支架组和一个支架组在6个月时的心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓、TVR或联合终点无显著性差异；两个支架组的手术时间、造影X线剂量和造影剂的用量比分支支架组明显的高；两个支架组的生物标记物明显升高，这种生物标记物的差异对6个月的随访结果没有影响；不论采用何种支架策略，使用药物洗脱支架治疗分叉病变，6个月的临床事件发生率低于 5%。2006年公布的TULIPE研究[5]探讨了酌情T支架的临床效果，结果发现，酌情T支架策略+最后对吻球囊扩张技术手术成功率高（主支残余狭窄<30%者99%，分支残余狭窄<50%者90%，两者均达标者89%），住院期间MACE3.24%，随访7个月时MACE18.23%（其中TLR 15.88%），总体来说该策略安全且7个月时的TLR较低，值得应用。基于多个灵床研究的结果，目前大多数学者认为，对于分叉病变，治疗多采用简单化处理，即大多数病例仅需在主支中置入支架，分支血管仅在存在严重狭窄或出现夹层时才置入支架，否则仅用球囊扩张，即“一个支架”策略。在应用两个支架技术时分支血管的再狭窄常发生于开口处，最终球囊对吻扩张可以改善远期效果，同时可以减少支架内血栓的发生。