Anemia Inhibits Platelet Response to Clopidogrel in PCI Patients

    要点：
    贫血患者氯吡格雷负荷剂量有高残余血小板活性；

    贫血是氯吡格雷低反应的强烈预测指标；

    专家认为判断贫血的类型和机制是临床意义的关键。

    根据2012年1月27日《美国心脏病学杂志》刊登的数据，经氯吡格雷预治疗的患者贫血可预测PCI术后高残余血小板活性。

    匹兹堡大学医学中心Catalin Toma博士带领团队进行的一项前瞻性单中心研究，连续纳入255例服用氯吡格雷的患者，并在PCI实施12小时后采用透光率集合度（LTA）（以5 µmol/L ADP作为激动剂）和VerifyNow P2Y12法测定血小板活性。30.6%患者就诊时已长期服用氯吡格雷治疗，其中70.5%患者接受了负荷剂量（中值300mg）。首次接触氯吡格雷的50例亚组患者在PCI术前都接受了负荷剂量（中值600mg），并且术前术后均接受了测试。两种评估血小板聚集的方法关联性较好。LTA测定的高残余血小板活性患者占23.4%，VerifyNow法测定的占40.4%。

    高活性的强预测因素

    在多变量分析中，性别、贫血、PCI前予氯吡格雷负荷剂量是LTA法测定血小板活性的独立预测因素，贫血和糖尿病是VerifyNow法测定的独立预测因素——贫血是唯一共同预测因素。无论用哪种方法测量，贫血患者高残余血小板活性均比非贫血患者几率大（表1）。

    表1.贫血致高残余血小板活性

    首次接触氯吡格雷的患者中，贫血组（n=14）和非贫血组（n=36）没有差别。然而，氯吡格雷负荷剂量和PCI术后，非贫血组血小板聚集度的绝对降低幅度大于贫血组，VerifyNow测定血小板抑制百分比也观察到相同情况（见表2）。

    表2.首次接触氯吡格雷患者服用负荷剂量后血小板活性改变

    a P2Y12 应答单位

    根据这些结果，PCI实施前未给予氯吡格雷时，LTA或VerifyNow测定的血红蛋白水平与最大聚集度百分比之间关联弱；给予负荷剂量后，两种测定法都观察到与血红蛋白水平相关的血小板聚集对ADP的反应(LTA测定P=0.006, VerifyNow测定P=0.0007)，血红蛋白水平和PCI实施后的测量结果也存在强关联 (两种测法P<0.0001)。
作者认为，尽管研究中患者的贫血程度轻微(血红蛋白中值11.3 g/dL)，然而，贫血患者却比非贫血患者高残余血小板活性风险高出2倍。

    多个可能机制

    Toma及其同事承认，研究未能解释贫血和血小板活性之间存在的关系。但是，他们提出一些有趣的可能：(1)贫血患者血小板生成和更新增多，而氯吡格雷活性代谢物的半衰期较短，可能使幼稚血小板脱离抑制;(2)慢性贫血反应产生的促红细胞生成素可能激活血小板;(3)第三种可能就是一氧化氮(NO)的作用——血红细胞是重要的NO来源，NO抑制血小板活性，而NO在贫血患者体内有所减少。

    研究者说，贫血因素可能有助于阐释近期研究发现的一种现象：PCI实施30天内，有近半数患者起初有高残余血小板活性，但是在不更改治疗方案的情况下，氯吡格雷反应性却能逐步改善。这种改善可能归因于轻度贫血得到了纠正。Toma博士认为，这项研究对临床的贡献主要在于，它探索了贫血致缺血性事件及心源性死亡风险的原因。

    贫血仅是炎症标志？

    迈阿密大学米勒医学院的Mauro Moscucci博士在接受TCTMD的电话时说，这个研究没有提及的一个重要问题是：贫血是基线时记录到的，还是在介入术后发生的？后者可能归因于急性失血或者PCI术后输液导致血液稀释，前者可能是由某种慢性疾病所导致的贫血，可导致不良事件。“但是，贫血本身并不引起风险，它仅是疾病严重程度和炎症通路激活的标志。”他解释道。

    在临床启示方面，Moscucci博士认为就目前来看，即使接受PCI的患者是贫血，他也不会改变手术计划，虽然贫血意味着缺血风险升高，但是他说“目前没有任何数据表明纠正贫血可以改善不良预后。”

    Moscucci认为，在抗血小板治疗方面，如果贫血与不良事件确实存在着因果关系，那么有趣的问题来了：引发贫血的慢性炎症或其他疾病，是否能破坏氯吡格雷药物前体的激活，降低其活性代谢产物的可用性，进而削弱氯吡格雷有效性。果真如此，那么就应该使用直接作用剂如普拉格雷。

    但是，Moscucci博士和Toma博士都告诫不能根据这些数据改变临床实践。在邮件中Toma说：“首先要试着了解引起贫血的原因，是暂时性的还是可以纠正的贫血。在做出临床推荐之前，我们无疑先要更好地了解贫血和血小板功能的生理联系。”

    Moscucci博士说，尽管该研究缺乏统计学效力，也存在其他方面的不足，但是该项研究有趣并且引人思考。Toma博士希望采用不同的血小板功能检测方法证实研究结果，并探索贫血和血小板功能关系的机制。

    Moscucci博士总结道，根据患者血红蛋白水平和应用贫血标准定义来对患者进行分层，是很重要的。

    研究细节

    高残余血小板活性定义为LTA＞46%， VerifyNow＞235 应答单位（PRU）。
 
    来源: http://www.tctmd.com/show.aspx?id=111429

    医心网 张洁 翻译 Melody校对