北京大学人民医院心内科 刘健 编译 王伟民 审校

        热点专题公布的两个分开、独立的荟萃分析显示，药物洗脱支架（DES）可以增加死亡，如Q波心肌梗死（支架内血栓的临床替代终点）和癌症的死亡，一下子将DES长期的安全性问题变成了热点话题。参与讨论的Salim Yusuf教授（McMaster大学，加拿大）惊呼这些数据是本次大会上最重要的内容之一。

        “全世界有6百万患者置入了DES，但是，他们的长期安全性和疗效仍不明确，” Yusuf教授认为。“我有一种感觉，就是今天我们看到的数据只是冰山一角。我们应当鼓励对这些数据进行公开评价。”

       上述试验的报告者之一——Edoardo Camenzind教授（Geneva，瑞士）认为，近来的病例报道已经提出了DES的支架内血栓问题。BASKET-LATE研究的数据显示，相对于金属裸支架（BMS），置入DES增加了心脏性死亡和非致命性的心肌梗死（MI）（P=0.01）。“就这个问题的报道很可能明显的少报了，其原因如果一名患者在街头猝死，我们并没有造影的指标来定义支架内血栓的形成。”

        Camenzind教授，将可以获得的有关DES随机试验的数据进行了荟萃分析，主要分析了死亡和Q波心梗等情况。根据最近提供（4年）的随访数据，显示雷帕霉素支架的死亡和心梗发生率为6.3%，而BMS则为3.9%（P＝0.03）。紫杉醇支架上述事件发生率为2.6%，BMS为2.3%（P＝0.68）。他的结论是，第一代DES相比BMS具有更高的死亡和Q波心梗发生率。他强调道，这个问题是出现在第一代DES——雷帕霉素和紫杉醇支架，也许第二代DES没有这个问题。

        第二位试验报告者，Alain Nordman教授（Basel，瑞士）则对当今在美国和瑞士DES的使用率超过90％表示了忧虑。
Normann教授对所有比较第一代DES和BMS的随机、对照试验中涉及心脏性和非心脏性死亡的数据做了荟萃分析。研究显示，包括心脏性和非心脏性死亡在4年所有置入DES的患者中的总死亡率更高。36名确定为非心脏性死亡的患者中，15名死于癌症，包括淋巴瘤、肺癌、前列腺癌、胃肠肿瘤、肾脏和直肠的肿瘤等。

       “此时，我们无法证明其原因的相关性，这仅仅是统计学的相关性。引起我们关注的是，从厂家那里获得相关数据是如此之难。”Nordmann说道。他推测说，引起癌症增加的原因可能是快速的免疫系统的损伤。

         Yusuf拓宽了包括经皮介入治疗（PCI）在内的争论。“在心脏病学的文化中，过渡使用PCI是一种隐袭的改变，我们应该去纠正它。”Yusuf说道。目前已经确立了PCI在心肌梗死，高危的不稳定性心绞痛和心源性休克中的应用。可是，将PCI应用在稳定性心绞痛的治疗却是完全不同的问题。

       “对于死亡率没有任何有益的影响——PCI用于预防心脏猝死没有丝毫作用。我们能做的是短期缓解胸痛。再狭窄不会导致死亡，引起死亡的是成千个你没有发觉的病变。采用足够的药物治疗可以控制稳定性心绞痛。”Yusuf认为，既定利益包括两个方面：投入数十亿美元用于DES研制的制造厂商，以及在美国和加拿大因为PCI操作而得到回报的心脏病学家。他号召欧洲心脏病调查（EHS）应该针对何时需要PCI、不确定的适应症的死亡率预测因素等提供明确的证据。

        EHS PCI的主席——Jean Marco说道，EHS已经对PCI的适应症做出了基于循证的概要。“这些荟萃分析不能视为对PCI和DES价值的损害，但是却促使我们以一种预防性的态度去面对不加选择地去使用第一代的DES的做法。”


来源： 医心网