Attenuated benefit with clopidogrel therapy in nonsmokers

    多项大规模临床研究已经证实了抗血小板药物氯吡格雷（现已有仿制药）对心血管病高危患者的疗效，但是，这些研究也提示氯吡格雷的益处有可能不惠及非吸烟患者。2012年6月20日《美国医师协会杂志》刊登了Paul Gurbel等人的观点，他们通过观察CAPRIE、CURE、CLARITY、 CHARISMA和CURRENT-OASIS 7试验的数据，发现数据“一致表明非吸烟患者从氯吡格雷中获益较少或为零。”

    Gurbel告诉心脏在线：“我认为需要更严谨地对待抽烟的悖论，我们不是唯一发现氯吡格雷和吸烟有关联的人，相关数据不断增加，几项重要研究都显示使用氯吡格雷显著获益的都是吸烟患者。我们认为需要更多研究，医生也要意识到氯吡格雷的局限性，它会受基因和环境因素影响。氯吡格雷仿制药价格更便宜，增加了用药动力，但省钱的同时也要清楚药物的局限性。”

    例如，研究者指出，CAPRIE研究的一项分析揭示了与吸烟状况的明显关联（关联度P=0.01），氯吡格雷治疗组非吸烟患者的主要终点——缺血性卒中、MI或者血管源性死亡——与阿司匹林组非吸烟患者相比没有减少。相反，氯吡格雷组吸烟患者主要终点事件与阿司匹林组吸烟患者相比减少了24%。CREDO研究中，氯吡格雷组非吸烟患者与安慰剂组患者相比，1年死亡、MI和卒中风险发生率没有降低，但是吸烟者的临床事件率减少了66%。和CURE研究一样，CHARISMA和CURRENT-OASIS 7研究也得出了相似的观察结果。

    皮埃蒙特心脏研究所的David Kandzari医生试图阐释个中乾坤，他说，虽然氯吡格雷和吸烟之间存在关系已不是新鲜话题，但迄今非吸烟患者的疗效减低并没有影响到临床实践，还没有医生会根据患者的吸烟状态来优先选择二磷酸腺苷受体拮抗剂。“也许，这个问题还不至于影响到临床实践，但也不能寄希望于开展专门的临床试验来观察这个问题，我们也不愿看到由于医生对氯吡格雷的熟悉、药价的降低或医生的惰性而改变临床实践。”

但是不要开始吸烟！

    Gurbel等人强调，非吸烟者服用氯吡格雷效低或无效不能用前血栓状态增强来解释，因为氯吡格雷在前血栓状态下应该是最能发挥作用的。吸烟诱导细胞色素P450（CYP）1A2激活，这是一种作用于氯吡格雷转化为活性药物过程的同工酶。CAPRIE研究提示，外周血管疾病患者从氯吡格雷获益最大，可能是因为他们的粥样硬化负担更重，但是，这些患者吸烟率也最高，体内氯吡格雷可以得到有效的代谢，这或许是他们获益的部分原因吧。

    杜克临床研究所的Sunil Rao告诉心脏在线，在解释亚组分析时需要注意，两组患者进行对比，一组缺血性事件率低于另一组（非吸烟者vs.吸烟者），这种对照发生第2型错误的几率很高。

    Gurbel同意Rao的观点，但他强调很多试验的临床数据与药效数据，都支持这些发现，Gurbel及其团队已经完成了首个前瞻性药效研究，比较氯吡格雷和普拉格雷对吸烟者和非吸烟者的疗效，结果预计在今年TCT会议公布。

    此外，TRILOGY试验将展开一项纳入近3000例患者的亚组研究，患者进行一系列血小板功能检测，这会成为ACS试验中评估血小板功能与预后关系的最大规模的分析，患者资料（包括吸烟数量）与药效及药代动力学的关系将得到检验。Gurbel说，既往分析已经提示，患者需要每日吸半包香烟以使氯吡格雷显效。TRILOGY亚组分析预计11月AHA会议上公布。

    当然，Grubel指出，分析的目的不是让患者为了接受氯吡格雷治疗而学着吸烟或放弃戒烟，“这些分析表达的意思只是非吸烟者使用氯吡格雷的有效性低于吸烟者”。（英文http://www.theheart.org/article/1418023.do）

    来源：医心网

    翻译：Melody