Ticagrelor Provides More Potent Platelet Inhibition Than Prasugrel     

    根据《美国心脏病学会杂志》即将在2012年7月17日发布的药效学数据，进行经皮冠脉介入（PCI）治疗急性冠脉综合征（ACS）并且对氯吡格雷反应性高的患者，改用替卡瑞洛比改用普拉格雷可更大幅度地降低血小板活性。当然，这两种新型P2Y12抑制剂都能有效预防缺血事件复发。

    来自希腊的这项前瞻性单中心研究由Patras大学医院的Dimitrios Alexopoulos主持，随机入选了44例对氯吡格雷抗血小板具有高反应性的ACS患者，支架置入术后24小时改用替卡瑞洛（90 mg，每日2次）或普拉格雷（10 mg，每日1次），治疗15天。之后两组交叉使用药物，再继续15天的抗血小板治疗。使用VerifyNow P2Y12检测基线血小板活性及治疗15天、30天时患者的血小板活性。高反应性定义为P2Y12值≥235。

    在每个治疗阶段末或者整体研究结束时，观察到主要终点血小板活性在替卡瑞洛组比普拉格雷组降低1/3，没有周期效应或者延期效应。在整个治疗期间，替卡瑞洛组0例、普拉格雷组1例患者没有将血小板反应性降低在235PRU截点以下，以该数值为截点是由于其与PCI术后缺血风险降低有较好的相关性。但是，替卡瑞洛组11例中2例（18.2%）、普拉格雷组11例中6例（50%）患者仍在基线血小板活性的上四分卫范围。

    替卡瑞洛组2例患者发生过敏反应，其中1例在15天内停药。其他患者均未发生主要不良事件或大出血事件。普拉格雷组和替卡瑞洛组各有2例患者有小出血，替卡瑞洛组观察到2例患者消化不良、4例呼吸困难。

    尽管关键性的普拉格雷TRITON-TIMI 38试验和替卡瑞洛PLATO试验的药效学亚组研究显示，替卡瑞洛效力更强，但这是第一个直接比较两种抗血小板药物对ACS患者效果的研究。

    研究者提示替卡瑞洛抑制血小板活性作用更强可能的原因有：普拉格雷代谢虽不受遗传等位基因影响（遗传等位基因削弱氯吡格雷有效性），但易受其他遗传多态性或肝异常影响，减少普拉格雷的激活；而替卡瑞洛不需要通过肝脏激活。

    Alexopoulos及同事观察到，基于TRITON TIMI-38和PLATO试验对普拉格雷和替卡瑞洛进行的早期非临床对比，没有发现二者在死亡、MI和卒中或复合终点方面有任何差异。高危患者如肾衰、STEMI或者支架血栓患者可能适合更强力的抗血小板药物。实际上，GRAVITAS试验的析因分析发现，PRU＜208可降低死亡、MI和支架血栓发生率，提示血小板反应性越低越好。但是，活性降低到多少最合适又能避免出血增加？PRU阈值没有明确下来。

    在TCTMD电话采访中，韦尔康乃尔医学院的Sorin J. Brener医生强调，药效学结果对临床的用途还要看情况。“我认为目前大家接受的临床模式是找到一个截点——介于80~150PRU之间——足以抑制血小板、预防缺血事件但不会引起出血。”

    另外，Brener强调，鉴于GRAVITAS试验二次分析采用208 PRU作为截点可以取得临床改善，这项研究采用235PRU作为预防缺血事件截点可能已经落后了。尽管替卡瑞洛和普拉格雷的头对头对比试验会有帮助，但这种试验是不可能进行的。因为PLATO试验显示替卡瑞洛在死亡率方面有优势，根据两种药物的有效性，若显示出两种药物之间有临床意义的差异需要非常大的样本量。

    Brener警示不要急于将药效学观察结果作为用药指导，“这项研究体现的替卡瑞洛和普拉格雷的药效差异让人印象非常深刻——比以往研究都明显。但是我会非常谨慎地假设在更大样本研究中替卡瑞洛抑制作用可以重复。”

    Brener说，对于血小板活性极低的一种可能解释是，尽管ACS患者血小板在PCI术后短期内“炽热”，但是它们随着时间温度下降。所以15天时测量可能会反应药物对血小板自然钝化的影响。

    研究细节：在PCI时，对于未应用过氯吡格雷和没有接受负荷剂量且维持7天以下的患者，给予600mg负荷剂量氯吡格雷。对于氯吡格雷维持不足7天但接受300mg负荷剂量或氯吡格雷维持7天以上的患者，没有给予额外的负荷剂量。所有患者PCI术前接受70 IU/kg肝素，术后长期服用阿司匹林（每日100mg）。（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=112985）

    来源：医心网

    翻译：Melody