Post-TAVR Transfusion Tied to Increased Mortality
 
    根据《美国心脏杂志》（AHJ）2012年8月13日在线发表的一项回顾性研究，经导管主动脉瓣置换术后（TAVR）常发生出血事件，多由血管并发症驱使。输血与1年死亡率增加有关。

    法国Didier Tchetche等人评估了2005.11～2011.08连续943例TAVR手术后出血和输血的临床影响，数据来自4个有经验欧洲中心合作发起的“PRAGMATIC Plus倡议”。研究分为需要输血（367例）和不需要输血（576例）输血队列，输血患者输入4单位以上浓缩红细胞（111例）或者1～4单位红细胞（256例）。大多数病例（84.1%）是经股动脉完成的，并采用经皮入路封堵策略。92.3%病例成功置入器械，输血组器械成功率低于非输血组（89.9% vs. 93.8%; P=0.03）。

    两个队列的致命出血和严重出血发生率分别是13.9%和20.9%，输血组多于非输血组（29.2% vs. 4.2%、28.3% vs. 16.1%; P值均<0.001），1/3以上患者（38.9%）需要输入红细胞；血管并发症发生率23.2%，输血组更多见。

    研究总体人群30天死亡率为7.2%，多变量分析显示，输血与30天和1年死亡率增加有关。与少量输血或不输血的患者相比，4单位以上红细胞输血患者的30天和1年死亡率增加。输血组1年生存率低于非输血组（75.2% vs. 84.9%; P<0.001），4单位以上红细胞输血1年生存率低于1～4单位输血及不输血患者（65.5% vs. 79.6% vs. 84.8%; P<0.01）。排除TAVR术后30天内死亡患者的界标分析显示，不输血和少量输血相比大量输血具有1年生存优势（91% vs. 85% vs. 77%；不输血vs. 1～4单位输血log rank P=0.03，1～4单位vs. 4单位以上输血log rank P=0.07）。输血患者的严重血管并发症、急性肾损伤和大卒中发生率高于不输血患者。

    需要4单位以上红细胞输血的几项预测因素包括：年龄（校正OR 0.94; P<0.001）、女性性别（校正OR 2.11; P=0.002）、有脑血管事件史（校正OR 1.95; P=0.016）、重度贫血（校正OR 3.47; P<0.01）、大卒中（校正OR 9.85; P<0.001）、严重血管并发症（校正OR 12.40; P<0.01）。

    在TCTMD采访中，哥伦比亚大学的Philippe Généreux主张对TAVR和外科手术进行对比以获得更好的视野。他说：“单独看TAVR数据，似乎有许多出血等血管并发症发生，”但是外科手术也与多种并发症如严重出血有关。该研究的数据资料始于2005年，大体上代表的是术者使用第一代器械的早期经验。随着鞘管尺寸变小，出血几率可能会减少一半。

    Généreux说，目前TAVR治疗的人群往往是高龄、虚弱、合并症多、有贫血，出血和输血可能由很多原因引起。“治疗的对象是非常虚弱的人群，出血发生率各异，有创治疗当然引起出血。好在TAVR的创伤小于外科手术，出血也可能比外科少。外科主动脉瓣置换术已经是很成熟的手术，TAVR还有很大的改善空间，所以TAVR将会进一步减少出血率，外科手术却不能。”目前还不明确TAVR术后使出血最小化同时预防缺血的最佳抗栓药，由于约20%老年患者正在服用华法林治疗房颤，所以问题比较复杂。在这方面新型抗凝药物（达比加群和立伐沙班）的数据应该指导作用。数据显示应用比伐卢定替代肝素可能会减少围术期出血。不同的TAVR操作方法具有不同的出血风险，“我们可以认为经心尖或者经主动脉途径的出血少于经股动脉，但是没做过直接对比，我认为它们的出血类型不同。”基于这个原因，心脏团队讨论患者的最佳选择并达成共识是很重要的。“有趣的是，试验中很多出血是由封堵器失败引起的，那么随着封堵器改善、技术提高或采用外科切开，这种情况可以得到改善。”

    Généreux对作者提议的开发一种TAVR专用的出血评分反应很平淡，这种危险评分需要精细调节来识别可避免和不可避免的出血，以及术中和术后出血，Généreux总结说：“这篇论文的好处是我们看到TAVR的缺点，但是TAVR仍很有希望，因为器械越来越小，患者的选择也越来越好。我们需要坚信PARTNER试验的结论，无论发生什么并发症，TAVR都不劣于外科手术。”（英文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=113197）

    来源：医心网

    翻译：Melody